martes, 20 de octubre de 2015

CARDIOPATIA C.D ANA GRACIELA PÉREZ



MÓDULO: SEMINARIO MONOGRÁFICO DE DIAGNÓSTICO INTEGRAL.
NOMBRE DE LA ALUMNA: Ana Graciela Pérez Vázquez
PROFR: C.D ESP. JOSÉ LUIS URIBE PIÑA
“CARDIOPATÍAS”
DEFINICION
 Cualquier padecimiento del corazón o del resto del sistema cardiovascular. Habitualmente se refiere a la enfermedad cardíaca producida por asma o por colesterol.
Trastornos cardiovasculares es cualquier trastorno que afecta la capacidad del corazón para funcionar normalmente. Las diversas formas de cardiopatía comprenden:

CLASIFICACIÓN


ETIOLOGÍA
La etiología se desconoce en la mayoría de las ocasiones. Alrededor de un 10 % de los casos se asocian a anomalías cromosómicas visibles.
• 2‐3 % pueden ser causadas por factores ambientales, enfermedades maternas o por teratógenos. La > parte (80‐85 %), tiene un origen genético, mendeliano o multifactorial.
• Tradicionalmente se admite que más del 90 % se deben a herencia poligénica multifactorial. Según este modelo, la causa de las CC se debe a la concurrencia de factores genéticos y am‐ bientales.
• La malformación se expresaría cuando el efecto aditivo de varios genes predisponentes (herencia poligénica) excediera un umbral; a su vez, el umbral podría modificarse por el efecto de teratógenos ambientales.
• Algunas miocardiopatías se deben a mutaciones en el ADN mitocondrial, heredándose exclusivamente de la madre.
Las cardiopatías pueden clasificarse así:
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia Prenatal:
 –Malformación congénita más frecuente (HLHS)
–Presente en 26 a 50 % de enfermedades cromosómicas y/o genéticas
 –10% Tasa de abortos espontáneos
Los defectos cardíacos con o sin anomalías cromosómicas asociadas representan la primer causa de abortos por defectos congénitos, por lo que se estima que la incidencia de cardiopatías en el feto podría llegar a ser 5 veces mayor.
Cardiopatías congénitas del adulto
 • México: nacen 7.900 niños con CC/año
 • 70% requieren tto. Qx. antes del año de vida
 • 90% de pacientes op. alcanzarán la edad adulta
 • Las Cx en su mayoría no son “curativas” sino reparadoras
 • Requerirán control cardiológico y reintervenciones a lo largo de su vida
• Los defectos congénitos del corazón= representan un grupo heterogéneo de trastornos causados por anomalías cromosómicas, trastornos mendelianos, exposición a agentes teratogénicos, y mecanismos etiológicos desconocidos.
En México, por ejemplo, son la tercera causa de muerte en niños preescolares de un año y la sexta causa de muerte en niños de tres años de edad. El Registro y Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones  Congénitas Externas (RYVEMCE), con sede en México, y el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), que cubre la mayor parte de Suramérica. RYVEMCE ha reportado una tasa de defunciones por cardiopatías congénitas de 1 por 1.000 y ECLAMC de 2,3 por 1.000.

Estas son las más comunes de los defectos estructurales presentes en el nacimiento, con una incidencia general de 8 por cada 1.000 niños nacidos vivos.Su etiología es desconocida; pero se sabe que ciertos factores aumentan el riesgo de que un niño nazca con un defecto cardiaco: padres menores de 18 o mayores de 35 años de edad, otras enfermedades congénitas (síndrome de Down, síndrome Marfan,síndrome de Di George, síndrome de Turner,etc.), antecedentes de cardiopatías congénitas en los padres o en embarazos previos, diabetes materna, alcoholismo materno, uso de drogas o fármacos por parte de la madre y consanguinidad de los padres.

DIAGNOSTICO
El electrocardiógrafo, un instrumento que registra la corriente eléctrica producida por el músculo cardiaco durante las distintas fases de la contracción, es una herramienta importante de diagnóstico.
La eficacia del corazón como bomba se puede determinar con precisión mediante el cateterismo cardiaco. En esta técnica se introduce un catéter a través de una vena o una arteria, o ambas, en las cavidades cardiacas derechas, izquierdas, o en ambas ocasiones, en la arteria pulmonar y en la aorta. Este proceso permite determinar la tasa de flujo sanguíneo y registrar la presión sanguínea intracardiaca y en los grandes vasos, y hace posible detectar comunicaciones anómalas entre las cavidades cardiacas derecha e izquierda. Con la ayuda de otra técnica diagnóstica llamada angiocardiografía o cinefluoroscopia, es posible obtener imágenes de las cavidades cardiacas y del trayecto y contorno de los vasos pulmonares y de la aorta y sus ramificaciones. Esta técnica implica la inyección de una sustancia opaca a los rayos X en una vena.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de cardiopatía, pero algunas características pueden encontrarse en la mayoría de los casos, como disnea, taquicardia, taquipnea, cianosis de piel y mucosas, policitemia, síntomas cerebrales (mareo o síncope), aspecto facial rubicundo (enrojecimiento de mejillas), acropaquias (dedos hipocráticos o en palillo de tambor, que corresponden a un engrosamiento del tejido que se encuentra por debajo de la uña de los dedos), soplos y retraso en el desarrollo.
Comunicación interventricular (CIV)
Los pacientes con comunicación interventricular tienen un orificio que comunica los dos ventrículos. Es la cardiopatía congénita más frecuente al nacer.
Existen varios tipos de CIV, según su localización dentro del tabique interventricular: las CIV membranosas o perimembranosas son las más frecuentes (situadas cerca de la válvula tricúspide); le siguen en frecuencia las CIV musculares (localizadas en el septo muscular). Otro tipo de CIV más raras son las CIV subpulmonares y las CIV tipo canal.

Síntomas
En general, los síntomas no van a depender de la localización del defecto sino del tamaño del orifico de la CIV. Cuando la comunicación es pequeña, no suele producir síntomas, si es grande puede provocar disnea (falta de aire), insuficiencia cardiaca y crecimiento inadecuado en los primeros meses de vida.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por la clínica y la exploración física (se escucha un soplo cardiaco muy característico). El diagnóstico se confirma con el ecocardiograma, con el que se podrá visualizar la localización, el número y el tamaño de la CIV. 
Pronóstico
La CIV se puede cerrar de forma espontánea hasta en un 40 por ciento de los casos (en su mayor parte, en los primeros 6 meses de vida).
Tratamiento
El tratamiento depende del tamaño y de si provoca síntomas o tiene repercusiones cardiacas. La mayoría de las CIV son pequeñas, no provocan síntomas y no precisan tratamiento; además, muchas tienden a cerrarse con el tiempo y también se hacen más pequeñas proporcionalmente al aumentar el tamaño del corazón.
Si se trata de una CIV de gran tamaño que ocasiona síntomas en el bebé, además del tratamiento para la insuficiencia cardiaca, hay que realizar el cierre quirúrgico del defecto interventricular. Es recomendable intervenir a partir del sexto mes de vida (la mortalidad es del 20 por ciento al primer mes y baja hasta el 2-3 por ciento después del sexto mes de vida).
Comunicación interauricular (CIA)
Se trata de un orificio que comunica las dos aurículas, permitiendo el paso de sangre entre ellas.
Causas
Durante la formación del feto, hay una abertura entre las aurículas izquierda y derecha. Generalmente, este orificio se cierra al poco tiempo del nacimiento. Si no se cierra totalmente, el problema se denomina CIA tipo ostium secundum. La CIA tipo ostium secundum es el tipo más común de CIA. Otros tipos son la CIA tipo ostium primum y la CIA tipo seno venoso, localizadas en otras zonas del tabique interauricular. 
Síntomas
La mayoría son asintomáticas, y se identifican al realizar un ecocardiograma tras la detección de un soplo cardiaco. Si hay síntomas, suelen ser leves y consisten en infecciones pulmonares frecuentes, ligera intolerancia al ejercicio y leve retraso del crecimiento.
Las CIAs grandes pueden dar la cara en la edad adulta, provocando intolerancia al ejercicio y palpitaciones (provocadas por arritmias). En algunos casos evolucionan provocando síntomas de insuficiencia cardiaca derecha (intolerancia al ejercicio, retención de líquidos y piernas y abdomen….). Si existe cianosis indica que, debido a la sobrecarga derecha, se ha invertido el flujo, pasando a ser desde la circulación pulmonar a la sistémica. 
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por la clínica y la exploración física. La enfermedad se confirma con el ecocardiograma.
Pronóstico
Las CIAs pequeñas tienen buen pronóstico y no precisan de tratamiento. Las CIAs grandes, cuando se realiza un diagnóstico y reparación tempranos, por lo general tienen un pronóstico excelente. Si se diagnostican tardíamente o si no se reparan, pueden tener mal pronóstico.
Tratamiento
Cuando la CIA es grande o tiene repercusión sobre la función cardiaca es necesario cerrarla. El cierre puede realizarse mediante cirugía o mediante dispositivos que se colocan a través de catéteres mediante punción por la vena femoral. 
Tetralogía de Fallot
La tetralogía de Fallot es una cardiopatía congénita compleja que incluye:
  • Comunicación interventricular.
  • Estenosis de la arteria pulmonar.
  • Acabalgamiento de aorta (la arteria aorta no sale del ventrículo izquierdo, sino que lo hace por encima de la comunicación interventricular, es decir, entre el ventrículo derecho y el izquierdo).
  • Hipertrofia del ventrículo derecho (el ventrículo derecho está engrosado por aumento de la carga de trabajo).
Causas
La mayoría de las veces, este defecto cardíaco se presenta sin causas claras. Sin embargo, se puede asociar al consumo excesivo de alcohol durante el embarazo, la rubeola materna, nutrición deficiente durante la gestación, y el consumo de medicamentos para controlar las convulsiones y diabetes.
Síntomas
En los niños con esta enfermedad son muy variables. En ocasiones hay pacientes asintomáticos. La mayoría presentan cianosis desde el nacimiento o la desarrollan antes de cumplir un año, con disminución de la tolerancia al esfuerzo. Es frecuente encontrar acropaquias (engrosamiento de extremo de los dedos) y que los niños adopten una postura típica en cuclillas ('squatting'), porque es en la que ellos están más oxigenados. Además pueden presentar crisis hipoxémicas (mayor disminución de la oxigenación de la sangre) ante determinados estímulos como el llanto o el dolor, con aumento severo de la cianosis, agitación, pérdida de fuerza, síncope y que puede llegar a causar la muerte.
Estos pacientes también pueden tener otras complicaciones como: anemia, endocarditis infecciosa (infección de las válvulas del corazón), embolismos, problemas de coagulación e infartos cerebrales.
Diagnóstico
Es muy importante tener un alto índice de sospecha clínica, al valorar a un recién nacido con un soplo cardiaco y con disminución de oxígeno en la sangre y en ocasiones con cianosis. La enfermedad se confirma con el ecocardiograma. El cateterismo estaría indicado en pacientes en los que se vayan a operar (sobre todo para ver si se asocia a anomalías de las arterias coronarias o de las arterias pulmonares periféricas).
Tratamiento
El tratamiento es, sobre todo, quirúrgico. No obstante, hasta el momento de la cirugía se debe hacer tratamiento médico, evitando que el niño realice esfuerzos intensos y estados de agitación. Si el niño presenta una crisis hipoxémica aguda, se le debe colocar en posición genupectoral (acercar las rodillas al pecho) y debe ser trasladado rápidamente a un hospital para ofrecerle tratamiento urgente a base de oxígeno y sedación con barbitúricos o morfina. El tratamiento quirúrgico de corrección total de esta cardiopatía congénita es el que se recomienda en cuanto se diagnostica al niño, aunque este sea un bebé, siempre y cuando sea posible (depende mucho de la anatomía de las arterias pulmonares y del infundíbulo del ventrículo derecho), si se detecta una estenosis muy severa de la pulmonar es una contraindicación para una corrección total precoz. En la corrección total se cierra la comunicación interventricular con un parche y se amplía la salida del ventrículo derecho con otro parche. En los casos en los que no sea posible una corrección total precoz por presentar una anatomía desfavorable (generalmente por estenosis muy severa de la pulmonar), se hace una cirugía 'paliativa' para aumentar el flujo pulmonar con una fístula arterial sistémico- pulmonar en los recién nacidos y posteriormente una cirugía correctora total unos años más tarde.
Pronóstico
El pronóstico es malo sin cirugía y mejora claramente a largo plazo tras la cirugía reparadora. Solo un 6% de los pacientes no operados han llegado a cumplir 30 años, y solo un 3% han cumplido los 40 años. De los niños operados, con buen resultado, la mayoría llegan a adultos haciendo una vida relativamente normal. Un pequeño porcentaje de pacientes pueden tener, después de muchos años, algunas complicaciones como arritmias o insuficiencia cardiaca por disfunción del miocardio.
CARACTERÍSTICAS ESTOMATOLÓGICAS
1)Cianosis de mucosas, que se presenta principalmente en encías, mucosas alveolar y paladar, y se debe a la deficiencia de oxígeno en la sangre, por lo que esta toma una coloración azulada.
2)Retraso en la erupción dental, el cual es proporcional al retraso en el desarrollo físico del paciente.
3)Hipoplasias del esmalte, poco comunes, pero reportadas en la literatura.
4)Caries dental, como una manifestación secundaria debido al abandono de la cavidad bucal por la
complejidad de la enfermedad base del paciente.

Existen tres áreas principales que deben ser identificadas en el tratamiento dental en pacientes cardiopatas o enfermedades cardiovasculares. Estas pueden ser agrupadas del siguiente modo:
  • El efecto de la medicación en el periodonto.
  • El riesgo de endocarditis infecciosa.
  • La posibilidad que el estado de salud periodontal pueda contribuir para agravar una enfermedad de corazón.
MANEJO ESTOMATOLÓGICO
Bloqueadores canales de calcio
Los bloqueadores de los canales de calcio inducen el crecimiento gingival. La nifedipina es el medicamento más frecuentemente implicado, variando la prevalencia de un 3% hasta un 43%. Otro hallazgo ha sido su concentración en el fluido crevicular. El mecanismo de esta presencia y su relación con la hiperplasia gingival permanecen desconocidas.
El tratamiento dental en pacientes cardiopatas que necesitan tomar bloqueadores canales de calcio puede ser la cirugía con bisturí frío o láser de CO2 y una higiene bucal meticulosa con la utilización de enjuagues de clorhexidina. Alternativamente, se demostró que cambiando el nifedipino a isradipino se obtiene un regresión importante de la hiperplasia gingival.
Bloqueadores B-adrenégicos
Inhiben la formación de calculo por un mecanismo desconocido. Se especula que son excretados por la saliva afectando su cristalización por un mecanismo fisicoquímico, o que alteran su composición.
También asocian de estos fármacos a una mayor predisposición y riesgo de caries cervicales, por lo que, los pacientes que toman esta medicación deben ser explorados periódicamente.
Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios
Son utilizados para prevenir fenómenos tromboembólicos (warfarina y aspirina). Plantean un mayor riesgo de hemorragia después de un tratamiento odontológico.
Si el dentista va a realizar un tratamiento de odontología en este paciente, se debe consultar su médico para cesar la toma de warfarina 48 horas antes si necesario.
El objetivo es tener un INR por debajo de 2.5. Recientemente algunos estudios refieren que no es necesario el cesamiento de la toma de warfarina. Su conclusión es que las complicaciones embolicas son tres veces mayores con el cesamiento de la toma de warfarina, que las complicaciones hemorrágicas cuando la terapia anticoagulante no es interrumpida.
Tratamiento periodontal y endocarditis infecciosa
La mayoría de los tratamientos periodontales provocan bacteriemias. Tales bacteriemias pueden causar endocarditis infecciosa. Se estima que apenas 4% de todas las endocarditis infecciosa están relacionadas con bacteriemias inducidas por tratamientos odontológicos y que el 96% de ellas son provocadas por bacteriemias espontáneas.
Algunos autores sugieren que las recomendaciones aceptadas de profilaxis antibiótica poco pueden hacer para disminuir el numero total de pacientes con endocarditis bacteriana.
Periodontitis y enfermedades cardiovasculares
Se ha demostrado la asociación entre periodontitis y enfermedades cardiovasculares. Varias teorías explican esta asociación y se basan principalmente en que la bacterias de la periodontitis pasan a la circulación sanguínea y favorezcan la arteriosclerosis que a su vez predispone a cardiopatias. Consulta más información de periodontitis y cariopatias.

 

BIBLIOGRAFÍA
Goldman L. Aproximación al paciente con posible enfermedad cardiovascular. En: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicina. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 48.
Zavala KB, Vinitzky I, Ramírez D. Manejo estomatológico del paciente pediátrico con cardiopatía congénita. Revisión de la literatura. Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66



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