Cortés Quechol María del Carmen Dr.
José Luis Uribe Piña
TRAUMATISMOS
DENTOALVEOLARES
INTRODUCCIÓN:
Loa traumatismos dentarios son situaciones de urgencia
odontológica que imponen al profesional un atendimiento rápido y minucioso. La
incidencia de este tipo de accidente varía de 4 a 30% en la población en
general.
Las fracturas coronarias en dientes anteriores son una forma
común de traumatismos dentales que afectan a la sociedad principalmente a niños
y adolescentes. Las lesiones afectan en mayor medida a los incisivos centrales
superiores debido a la posición en la que se sitúan dentro del arco, lo que los
hace más susceptibles a sufrir cualquier traumatismo, en accidentes de tráfico,
caídas, durante la práctica de algún deporte, peleas y riñas.
En este sentido existen factores de riesgo que aumentan la
posibilidad de sufrir fracturas dentales durante un traumatismo, tales como:
overjet mayor a 4 mm, mordida abierta anterior, respiradores bucales,
incompetencia labial, defectos estructurales en los tejidos dentales, personas
con discapacidad, modas, etc.
El tratamiento de las fracturas coronarias complicadas
dependerá de diferentes factores, tales como: extensión de la fractura (con
exposición pulpar, con invasión del espacio biológico), desarrollo radicular,
vitalidad pulpar, tratamientos de conductos y restauraciones previas, presencia
o no de fragmentos dentales, tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta la
atención odontológica, estado de salud del paciente, posibilidad de
restauración, oclusión, estética y economía. Las fracturas coronarias deben ser
atendidas de manera sistematizada para tener éxito al terminar el tratamiento
restaurador.
ETIOLOGÍA
Los traumatismos dentoalveolares son resultado de algunos
factores que se presentan asociada o aisladamente, los cuales componen las
condiciones necesarias para que se presenten las lesiones. Una vez que son
identificados los factores etiológicos, se podrán establecer medidas
preventivas con la finalidad de evitar posibles fracturas.
La mayoría de los autores concuerdan que las causas más
comunes en las fracturas coronales en la dentición temporal y permanente joven
son las lesiones ocasionadas por caídas, práctica de deportes de contacto, así
como traumatismos provocados por algún accidente automovilístico, por el uso de
bicicletas, patinetas o por golpes con objetos extraños sobre los dientes.
Caídas
Teniendo en cuenta el lugar donde los niños en edad
preescolar (0 a 6 años) pasan más tiempo, no es de sorprenderse que las
lesiones de la primera dentición tiendan a producirse en el hogar, y en su
mayoría son causadas por caídas. La falta de coordinación impide que puedan
protegerse de los golpes contra muebles y objetos. Al contrario de lo que pasa
en la dentición permanente en los niños, en edad escolar (7 a 15 años) las
lesiones suceden con mayor frecuencia fuera de la casa, en áreas deportivas o en
colegios y son resultado de empujones y golpes.
Actividades deportivas
Las lesiones son comunes en el deporte sobre todo durante la
adolescencia, al hacerse extensiva la práctica deportiva entre los niños, e
incluso entre los adultos. Una gran parte de la población está expuesta. Los
niños comienzan a practicar deporte a edades más tempranas y con mayor
intensidad. Las lesiones dentales ocurren en mayor medida en deportes como
basquetbol, soccer, baseball, etc. En comparación con football americano, box en
donde el uso de casco y protectores bucales son obligatorios.
Violencia
La violencia doméstica es una causa de las lesiones
bucodentales, que ha sido subestimada por que las víctimas tienden a omitir que
sufren y atribuyen el traumatismo a otra causa, aunque las lesiones estén directamente
relacionadas con violencia.
Factores de riesgo
Se entiende que existen dos grupos genéricos de situaciones
predisponentes al trauma:
Grupo I: dientes sanos de niños y adolescentes, en los cuales
la fractura es el resultado de un trauma en actividades deportivas, caídas y
accidentes con bicicletas y patinetas.
Grupo II: dientes de pacientes adultos, que están debilitados
por restauraciones amplias, lesiones cariosas, tratamientos de conductos
radiculares; en los cuales la fractura es producto de un trauma en accidentes
automovilísticos, actividades deportivas, peleas y parafunciones oclusales.
Clasificación de
traumatismos dentales
La clasificación que elaboró Andreasen se basa en la hecha por la organización Mundial de la
Salud (OMS) de 1995, incluyendo lesiones dentarias, de estructuras de soporte,
encía y mucuso oral, se basa en consideraciones anatómicas, terapéuticas y de
pronóstico. Esta clasificación se puede aplicar en dentición temporal y
permanente joven.
Lesiones a los tejidos
duros dentarios y la pulpa
Ø Infracción del esmalte: fractura
incompleta (grieta) del esmalte sin pérdida de estructura dentaria.
Ø Fractura de esmalte: fractura
limitada al esmalte con pérdida de estructura dentaria
Ø Fractura de esmalte-dentina: fractura
limitada al esmalte y dentina con pérdida de estructura dentaria.
Ø Fractura de esmalte-dentina-pulpa:
fractura que involucra esmalte y dentina con pérdida de estructura dentaria y
exposición pulpar
Ø Fractura corono-radicular no complicada:
fractura dentaria que involucra esmalte, dentina y cemento, sin exposición
pulpar.
Ø Fractura corono-radicular complicada:
fractura que involucra esmalte, dentina y cemento con exposición pulpar
Ø Fractura radicular: fractura dentaria
que involucra dentina, cemento y pulpa.
A Fractura incompleta (infracción o
concusión) del esmalte sin pérdida de sustancia
B. Fractura no complicada de la corona:
limitada al esmalte
C. Fractura no complicada de la corona:
afectando tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer la
pulpa
D. Fractura complicada de la corona:
afecta al esmalte, a la dentina y expone la pulpa
E. Fractura no complicada de la corona
y raíz: afecta el esmalte, a la dentina al cemento, pero no expone la
pulpa
F. Fractura complicada de la corona y
de la raíz: afecta el esmalte, a la dentina al cemento y expone
la pulpa
G. Fractura de la raíz: afecta a
la dentina, al cemento y a la pulpa
Clasificación de las
fracturas
A)
fracturas
de esmalte
B)
fracturas
de esmalte-dentina
B.1 sin exposición pulpar
·
sin
invasión del espacio biológico
B.2 sin exposición pulpar (invasión coronaria, a
nivel apical a la cresta ósea)
·
con
invasión del espacio biológico
·
invasión
coronaria al margen óseo
·
invasión
a nivel del margen óseo
·
invasión
apical al margen óseo
B.3 Con
exposición pulpar
·
sin
invasión del espacio biológico
B.4 Con
exposición pulpar
·
con
invasión del espacio biológico
·
invasión
coronaria al margen óseo
·
invasión
a nivel del margen óseo
·
invasión
apical al margen óseo
Tratamiento
Va a depender de la localización de la fractura, cuando más
cerca este de la región cervical peor rs el pronóstico porque se vuelve más
complicado mantener la porción coronaria.
-
Contención
-
Tratamiento
endodontico de acuerdo a los casos
-
Raros
casos son necesarios la remoción de los fragmentos apical, si estos permanecen
ya que la naturaleza se encargara de reabsorber.
Tejidos periodontales
Lesiones que envuelven los dientes y tejidos periodontales de
soporte:
-
Concusión
-
Subluxación
-
Extrusión
y luxación lateral
-
Intrusión
-
Avulsión
Concusión:
Pequeña lesión del periodonto sin
desplazamiento del diente ni movilidad, el diente se vuelve sensible a la
percusión y a la masticación, las fibras del LP se encuentran intactas, no hay
sangrado por el surco gingival.
Tratamiento:
Ø Alivio de las interferencias
oclusales
Ø Recomendación de una dieta blanda por
aproximadamente 2 semanas
Ø La contención no es necesaria
Ø Uso de analgésicos antiinflamatorios
Subluxación: Lesión del periodonto sin
desplazamiento pero con ligera movilidad, el diente se vuelve sensible a la
percusión con ligera movilidad, las fibras del ligamento periodontal son
desintegradas (rotas), hay sangrado por el surco gingival.
Tratamiento:
Ø Alivio de las interferencias
oclusales
Ø Recomendación de una dieta blanda por
aproximadamente 2 semanas
Ø La contención muchas veces puede ser
necesaria
Extrusión y Luxación
lateral
Fuerzas horizontales dislocan la corona en sentido palatino y
el ápice en sentido vestibular, además del rompimineto del LP y de complejo
neurovascular, se observa la compresión del ligamento periodontal.
Tratamiento:
Ø Reposición de la pieza dentaria
Ø Contención
Ø Tratamiento de endodoncia
Ø Preservación
Intrusión
El impacto axial lleva a un traumatismo máximo a la pulpa y
el periodonto, existe un alto riesgo de necrosis pulpar y reabsorción radicular
progresiva especialmente en los dientes con rizogénesis incompleta.
Avulsión
Desplazamiento total del diente fuera de su alveolo
Tratamiento:
Ø Reimplante inmediato: el diente a
quedado fuera de la boca por un tiempo menor de 60 minutos
Ø Reimplante mediato: Para dientes que
han permanecido en un medio seco por un tiempo mayor que 60 minutos
Ø No realizar el reimplante en
pacientes con ápices abiertos en un periodo extrabucal mayor que 60 minutos,
pacientes con condiciones periodontales graves y lesiones cariosas extensas.
Profilaxis antibiótica: Dosis de ataque 100 mg de penicilina,
inmediatamente seguido por 500 mg 4 dosis al día.
Ferulización
El manejo del trauma dentario es un esfuerzo de equipo que
involucra una o más disciplinas especializadas dependiendo de la complejidad
del caso, siendo más frecuentemente la atención dada por las especialidades de
cirugía, endodoncia, prótesis y odontopediatría; cuyo objetivo común es
promover la reparación en los tejidos afectados.
El trauma dental
incluye lesiones a nivel de los tejidos periodontales, por lo cual la fijación
de las unidades dentarias es a menudo indispensable en casos como en las
luxaciones y avulsión. Clínicamente, los daños a nivel periodontal se
caracterizan por movilidad del diente, el desplazamiento del mismo y sangrado a
través del surco gingival, dependiendo del tipo de lesión y la desarticulación
o no del diente dentro del alveolo; a nivel óseo pueden ir desde el
desplazamiento de un segmento dentoalveolar hasta una fractura mandibular y
maxilar.
El objetivo principal de la ferulización es proteger el
tejido de soporte para así permitir la reparación o la regeneración de las
fibras del ligamento periodontal y hueso. Éste debe ser un procedimiento fácil
y rápido para el odontólogo, donde la férula colocada debe permitirle al
paciente, comodidad y una buena higiene, la anulación de trauma adicional
durante la cicatrización, así como una movilidad fisiológica para promover la
reparación del tejido periodontal. Por
lo tanto, este procedimiento es el indicado y que todo odontólogo debe aplicar
al llegar el paciente al consultorio con un trauma dentoalveolar.
Requerimiento de una
férula ideal:
Para la resolución de los traumatismos bucodentales el factor
primordial exigible a una férula es que una vez aplicada, el diente conserve
cierto grado de movilidad en sentido vertical, pero manteniendo un adecuado
soporte lateral, lo que favorecerá la reparación del ligamento periodontal. La
fisiología del diente no se altera, o lo hace mínimamente, cuando se aplican
férulas no rígidas. Igualmente, no existe ningún beneficio si se extiende la
ferulización a varios dientes, por lo que sólo es necesario limitarla al diente
adyacente.
Las férulas se
clasifican según su rigidez:
• Flexible Aquellas que permiten más movilidad que la normal
del diente no lesionado.
• Semirrígidas Son
aquellas que mientras están colocadas permiten que el diente traumatizado tenga
una movilidad en los tres planos del espacio, que un diente sano. Son las más
fisiológicas para la cicatrización del ligamento periodontal y la pulpa.
• Rígidas Se denomina
así a las férulas que permiten menos movilidad que la normal de un diente.
Suelen ser las férulas utilizadas en cirugía para el bloqueo óseo pero están
contraindicadas en traumatología dentaria, ya que con mucha frecuencia causan
lesiones severas.
Una férula óptima debe cumplir la mayoría o todos los
siguientes requisitos.
De tipo biológico Son aquellas que durante su confección y
colocación no causen lesiones en ninguna estructura bucal; deben ser pasivas y
no aplicar fuerzas ortodóncicas; además tienen que permitir una movilidad
fisiológica del diente en sentido horizontal y vertical, facilitar el acceso a
la pulpa dental en el caso de los niños, permitir ferulizar aunque no haya
diente adyacente al traumatizado; así mismo no han de interferir con la
oclusión ni causar daños en la articulación temporomandibular (ATM); al mismo
tiempo abstenerse de evitar daños a nivel periodontal, no generar alteraciones
durante la masticación y/o fonación, ser estéticas y permitir una correcta
higiene bucal y que se pueda retirar sin causar nuevos daños en los tejidos
periodontales y dentarios. De carácter técnico Se refiere a aquella cuya
confección sea rápida y directa; es decir, que no se necesite tomar impresiones
ni obtener modelos de trabajo; que se pueda realizar con materiales disponibles
habitualmente en una clínica dental; ser versátil para alcanzar la fijación,
sin importar que sea rígida semirrígida o flexible.
Tipos de férulas
utilizadas como tratamiento de los traumatismos bucodentales
• Férula
de suturas: El
tipo más simple de fijación es una sutura colocada sobre el borde incisal desde
la encía palatina/lingual. Esta puede ser utilizada para prevenir que los incisivos
reposicionados se extruyan, lo cual será efectivo por un corto periodo de tiempo.Estas
férulas han demostrado mejorar el pronóstico de los dientes autotransplantados
en comparación con las férulas rígidas23, pero se encuentra en desuso
actualmente.
• Dispositivos
ortodóncicos
Se ha sugerido
el alambre de ligadura ortodóncica adherido al diente con resina o con un
bracket. Sin embargo, los alambres ortodóncicos para brackets y la resina
pueden causar irritación en la mucosa bucal, dificultad para su higiene o
incomodidad, especialmente al inicio del periodo de ferulización. Además, las
demandas de una ferulización pasiva con el diente en una posición neutral,
peligra al unir los brackets por alambres ortodóncicos triangulares, por lo que
se recomienda aplicar alambres de acero maleable. El alambre para ferulizar no se
sujeta mediante brackets porque, en ese caso, existe un gran riesgo de que no
sea pasivo y de que inadvertidamente se apliquen fuerzas ortodóncicas que
dificultarían la reparación biológica. En caso que el alambre sea sujetado mediante
brackets se debe evitar el uso de ligas, por lo cual estos serán sostenidos
mediante puntos de resina colocados sobre los mismos, y el alambre indicado
siempre será el de acero. En caso de uso de ligadura ortodóncica, ésta será colocada
mediante un tejido o entorchado en forma de ocho entre los brackets para
ejercer así una fijación y no un movimiento ortodóntico; de igual manera estos
serán sostenidos mediante puntos de resinas en los brackets.
Férula de
resina
Se caracteriza
por ser estética y fácil de realizar, pero frecuentemente se fractura en el
área interdental, ya que el material es frágil. Esta férula es rígida y por lo
tanto viola la demanda para la ferulización en la mayoría de los casos además,
debido a su similitud en el color y la fuerza de adhesión al esmalte grabado,
es difícil de retirar sin dañar la estructura dental subyacente. En el caso que
se coloquen puntos de resina a nivel interproximal en tercio incisal se
considera una férula flexible
.
• Fijación
de alambre resina
Fue introducida
en 1987 y desde entonces ha sido revisada y probada tanto in vitro como in
vivo. Una de sus ventajas principales es que la férula se construye con
materiales que generalmente están disponibles en el consultorio. Este tipo de
ferulización puede ser modificada fácilmente a una férula rígida cambiando la
dimensión del alambre o añadiendo resina a lo largo de la superficie vestibular
de alambre hasta el espacio interdental. Se recomienda el uso de alambres de
ortodoncia 0,3 o 0,4 mm.
• Férula de fibra
de vidrio
Varios estudios
han descrito su uso frecuente en lugar del alambre. Una hebra de fibra de
vidrio es impregnada en resina composite sin material de relleno. La
flexibilidad puede ser variada con las capas de extensión de la férula. Este tipo
de férulas brindan una gran estética y baja incidencia a la fractura.
Bibliografía:
- - Vigas L, Moro L, Álvarez M. Ferulización como tratamiento en los traumatismos bucodentales. ODOUS
CIENTIFICA Vol.
13 No. 2, Julio - Diciembre 2012. Pp: 50-54.
- - Boj JR, Catala M, Garcìa- Ballesta, Mendoza A.
Odontopediatria. Editorial Masson; Barcelona 2004.
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