Carolina González Trejo

Deficiencia mental: Definición, grados y prevalencia

La deficiencia mental es un término que se usa cuando una persona tiene ciertas limitaciones en su funcionamiento mental y en destrezas tales como aquéllas de la comunicación, cuidado personal, y destrezas sociales. Estas limitaciones causan que el niño aprenda y se desarrolle más lentamente que un niño típico.

En términos generales y siguiendo a la OMS, el diagnóstico de DM se basa en la existencia de un cociente intelectual (CI) inferior a 70, obtenido tras la realización de los tests psicométricos apropiados según la edad del paciente.

Clásicamente se reconocen cuatro grados de DM: leve (CI 50-70), moderada (CI 35-50), grave (CI 20-35) y profunda (CI < 20). Para hablar de la genética de la DM, otros autores prefieren una clasificación más práctica con sólo dos grupos: DM leve (CI 50-70), donde el riesgo de recurrencia para familiares es relativamente alto, y DM moderada/grave (CI < 50), con un riesgo de recurrencia en general bajo, salvo los casos de síndromes genéticos específicos.

Actualmente se calcula que la DM, en cualquiera de sus grados, afecta aproximadamente a un 3% de la población general.

La prevalencia de la DM leve, donde el factor familiar es importante, es de aproximadamente el 2,5%, mientras que en la DM moderada/grave es del 0,5%.

¿Cuáles son las Causas de la deficiencia mental?

•Condiciones genéticas. A veces el retraso mental es causado por genes anormales heredados de los padres, errores cuando los genes se combinan, u otras razones. Algunos ejemplos de condiciones genéticas incluyen síndrome de Down, síndrome frágil X, y phenylketonuria (PKU).

•Problemas durante el embarazo. Retraso mental puede resultar cuando el bebé no se desarrolla apropiadamente dentro de su madre. Por ejemplo, puede haber un problema con la manera en la cual se dividen sus células durante su crecimiento. Una mujer que bebe alcohol o que contrae una infección como rubéola durante su embarazo puede también tener un bebé con retraso mental.

•Problemas al nacer. Si el bebé tiene problemas durante el parto, como, por ejemplo, si no está recibiendo suficiente oxígeno, él o ella podrían tener retraso mental.

•Problemas de la salud. Algunas enfermedades tales como tos convulsiva, varicela, o meningitis pueden causar retraso mental. El retraso mental puede también ser causado por malnutrición extrema, o por ser expuesto a venenos como plomo o mercurio.

Causas genéticas de deficiencia mental

Se ha estimado que aproximadamente el 30% de los casos de DM se deben a causas genéticas.

De los síndromes genéticos bien conocidos, el síndrome de Down y el síndrome X frágil suponen alrededor de un tercio de los casos.

Se especula que, por ejemplo, la pérdida de material cromosómico (deleción) puede impedir el aporte de un material genético necesario (proteínas) para el desarrollo estructural normal del SNC. De forma similar, éste puede verse perturbado por un exceso de producción génica, como sería el caso de las trisomías. En general, se ha comprobado que a mayor deficiencia o exceso de material genético mayor gravedad del problema. Sin embargo, hay cuadros (deleciones del cromosoma 4) en los que una pequeña deleción puede dar lugar a una DM más grave que una deleción mayor. La proporción de células que portan la anomalía cromosómica (mosaicismo) también se correlaciona con el grado de DM, aunque la asociación no es absoluta.

En general, cualquier pérdida o ganancia de material cromosómico supone la aparición de DM en el individuo afectado.

El síndrome de Down (SD), la causa genética más frecuente de DM

Principales síndromes de genes asociados a DM:

Síndrome Clínica Locus, S. Langer-Giedion Anomalías del cabello, nariz bulbosa, exostosis, S. WARG Tumor Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias, S. Prader Willi Obesidad, baja talla, hipotonía, hipogenitalismo, DM (paterno), S. Angelman Dismorfia facial, risa inmotivada, microcefalia, ataxia, DM (materno), S. Smith Magenis Braquicefalia, braquidactilia, hiperactividad, autoagresión, S. Miller-Diecker Lisencefalia (agiria), frente estrecha, nariz antevertida, S. Di George/ Anomalías del timo y paratiroides, velocardiofacial cardiopatía, dismorfia facial, fisura palatina, Regiones triplicadas del cromosoma 21 relacionadas con la deficiencia mental en el síndrome de Down (en gris); de ellas, la barra inferior abarca la región 22q22, donde parece que están localizados los genes implicados en el síndrome.

Otra enfermedad en este grupo es la enfermedad de Huntington, también de herencia autosómica dominante, que produce deterioro motor progresivo, movimientos involuntarios (corea) y demencia en el adulto. 

EPIDEMIOLOGÍA

 

A nivel mundial se señala que la DM es frecuente, con un alto impacto en el funcionamiento individual y una prevalencia aproximada de 1–4%.⁵ En Latinoamérica la prevalencia puede ser cuatro veces mayor, por su asociación a factores como la desnutrición, las complicaciones obstétricas y perinatales, la prematurez, la intoxicación por plomo, las infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) y la pobreza; que han sido superados en países desarrollados. En México, el censo del año 2010 contempló un cuestionario ampliado en donde se reporta a la población que presenta alguna discapacidad, vista ésta desde el enfoque de limitaciones en la actividad. Es decir, se contaron a las personas con alguna limitación para atender el cuidado personal, para caminar y moverse, para escuchar, para hablar o comunicarse, para poner atención, para ver, y con alguna limitación mental. De acuerdo con este informe, la discapacidad alcanzó al 5.1% de la población total, es decir, 5 millones 739 mil 270 mexicanos. La discapacidad aquí registrada incluye a muchas otras condiciones además de la DM. La investigación epidemiológica y no sólo los datos generales censales, permitiría confirmar la existencia de hasta cuatro millones de personas con DI en México (suponiendo una prevalencia que se asemeje a la internacional de 1–4%). El Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM–IV), estratifica al RM en leve (CI=50–69/70), con 85% de los casos; moderado (CI=35–49), el 10%; intenso (CI=20–34), el 4% y profundo (CI=<20), el 1%. Es necesario investigar si estos porcentajes se manifiestan de manera semejante en la población mexicana. 

Diagnóstico

La deficiencia mental se diagnostica observando:

•La habilidad del cerebro de la persona para aprender, pensar, resolver problemas, y hacer sentido del mundo (funcionamiento intelectual); y

• Si acaso la persona tiene las destrezas que él o ella necesita para vivir independientemente (esto se conoce como conducta adaptiva o funcionamiento adaptivo).

El funcionamiento intelectual (también conocido como el coeficiente de inteligencia, o AIQ@ en inglés) es generalmente medido por medio de una prueba llamada prueba de coeficiente de inteligencia. La medida promedio es 100. Se cree que las personas que sacan menos de 70 a 75 tienen retraso mental.

Para medir la conducta adaptiva, los profesionales estudian lo que el niño puede hacer en comparación a otros niños de su edad. Ciertas destrezas son importantes para la conducta adaptiva. Estas son:

•Las destrezas de la vida diaria, tales como vestirse, ir al baño, y comer;

•Las destrezas para la comunicación, tales como comprender lo que se dice y poder responder;

•Destrezas sociales con los compañeros, miembros de la familia, adultos, y otras personas.

Para diagnosticar la deficiencia mental, los profesionales estudian las habilidades mentales de la persona (inteligencia) y sus destrezas adaptivas.

En el segundo nivel de atención se efectuará el diagnóstico de la DM con el énfasis en la medición precisa del coeficiente intelectual (CI) con instrumentos como la Escala Wechsler de inteligencia para niños (WISC) y del nivel adaptativo con escalas como el Vineland. Es importante efectuar una evaluación médico–genética ampliada en caso de que se sospeche una etiología de esta naturaleza, así como de los elementos personales, familiares y comunitarios que puedan apoyar el desarrollo del paciente y modificar los que puedan perjudicarlo.

Los proveedores de este segundo nivel de atención son habitualmente los centros comunitarios especializados en salud mental (ejemplo en México: CECOSAM) y los hospitales pediátricos con servicios de psiquiatría infantil.

Respecto a la identificación y diagnóstico de la DI de origen genético, la intervención del profesional de la salud se inicia con una historia clínica cuidadosa haciendo énfasis en los antecedentes familiares/genéticos (otro familiar afectado, consanguinidad, muerte súbita inexplicable, etc.). El examen físico consiste en revisar perfectamente al individuo y detectar datos que salen de la norma y que no son rasgos familiares. Incluye: 1) La medición del perímetro cefálico; 2) la medición de la talla; 3) la identificación de características generales anómalas tales como las dismorfias de tipo facial (telecanto u ojos separados; sinofris o cejijunto) o corporal, como un tórax hundido o en quilla; extremidades con sindactilia (dedos que no se separaron) y clindactilia (acortamiento de la falange intermedia). Es preciso señalar que la historia clínica y el examen físico siguen siendo los instrumentos de diagnóstico más importantes.³¹ Lo anterior es cierto aun en países que disponen del apoyo diagnóstico basado en estudios costosos como los de tipo citogenético con técnicas de alta resolución o los procedimientos de hibridización fluorescente in situ (FISH). Estos procedimientos se recomiendan en algunas guías clínico–genéticas, sin embargo están muy pocas veces disponibles en las instituciones públicas de atención a la salud. 

Características clínicas

•  Los niños con retraso mental presentan un déficit cognoscitivo global, con dificultades de adaptación social; sin embargo, existe una gran variabilidad interindividual en las características clínicas. No es inusual encontrar dentro de este grupo alguna habilidad cognoscitiva dentro de los límites normales y aun superiores (p. ej., un niño que reúne las características clínicas de retraso mental, quizá manifieste una habilidad de memoria excepcional para aprenderse los nombres de una lista telefónica). Al comparar a los niños que sufren retraso mental con niños normales, a menudo se encuentran diferencias en las funciones sensoriales, psicomotoras, de atención, lingüísticas y de memoria, que los sitúan en niveles cognoscitivos equivalentes a los de menores en edad cronológica inferior.

• El desarrollo psicomotor de los niños con retraso mental con frecuencia es tardío, se realiza lentamente y alcanza un nivel inferior al de los niños normales de la misma edad. Es común observar en ellos torpeza, ausencia de coordinación, dispraxia, falta de persistencia y estereotipias motrices; la frecuencia de trastornos sensoriales (como defectos en la agudeza visual e hipoacusia) es muy alta.

• Se han descrito alteraciones en la preferencia de modalidades sensoriales entre los niños con retraso mental. Así, por ejemplo, los menores con síndrome de Down presentan serias dificultades en la discriminación táctil y son más hábiles en la utilización del canal visual para el aprendizaje. Sin embargo, otros niños con retraso mental prefieren el canal háptico, demostrando una discriminación táctil superior a la de sus contrapartes normales (Pirozzolo, 1985).

• Los defectos de la atención son casi constantes en la población con retraso mental (Hartlage, Telzrow, 1985). El volumen de atención, lo mismo que la capacidad de memoria a corto término, se correlacionan con la capacidad intelectual del niño. La capacidad de memoria de los niños con retraso intelectual leve es equivalente a la de los niños normales cuando en la evaluación se utiliza material sencillo, pero la diferencia se comienza a notar cuando aumenta la complejidad del material mnemónico que debe ser retenido. En niños con síndrome de Down se han demostrado defectos en los procesos de almacenamiento y evocación (Pirozzolo, 1985).

• El lenguaje es una de las funciones intelectuales que con más frecuencia se alteran en el retraso mental, de hecho, la magnitud del compromiso lingüístico se correlaciona en forma directa con la gravedad del retraso mental. Aproximadamente 90% de los niños con retraso mental grave presentan dificultades en el lenguaje, mientras que estos problemas sólo ocurren en un 50% de los niños con retraso leve (Swisher, 1985). En el niño con retraso mental el desarrollo del lenguaje sigue las mismas etapas que en un niño normal pero es más lento, sin que esto signifique que alcanzarán más tarde los niveles de sus pares sin este problema; los niños con retraso mental presentan un lenguaje equivalente al de sus contrapartes normales de menor edad (Rossenberg, 1982). Se han descrito diferencias en cuanto al uso de la gramática y la utilización del lenguaje (Swisher, 1985); parece que los menores con retraso mental tienden a hacer menos preguntas que los niños normales con edad lingüística equivalente.

• La capacidad de adaptación social del niño con retraso mental es muy variable y se correlaciona con la etiología del proceso, con la magnitud del déficit cognoscitivo y con la edad. Dentro de las conductas desadaptativas observadas se encuentran la hiperactividad, la impulsividad, el aislamiento y la indiferencia al medio; tales excesos o disminuciones en ciertos comportamientos son más frecuentes en los niños con un bajo CI.

• Existe una mayor frecuencia de psicopatología entre quienes padecen retraso mental que en la población general. Hay presencia de comportamientos psicóticos, por ejemplo, es factible vincular el comportamiento autista y los trastornos de conducta con retraso mental (Kauffman, 1977; Ross, 1980).[20]

1. Área cognitiva

El área cognitiva es la más significativa, ya que el déficit en la función intelectual es nuclear en la deficiencia mental, de forma que las clasificaciones de ésta se basan en el nivel de inteligencia.

La función cognitiva permite al hombre conocer, percibir y ordenar el mundo en su interior. En el caso de las personas deficientes mentales, se van a presentar dificultades o déficits en el desarrollo de esta función. La inteligencia y el propio aprendizaje se encuentran disminuidos si los comparamos con los niveles promedios de cada grupo de edad. Las operaciones mentales son las mismas pero incompletas y generalmente no alcanzan los niveles de abstracción. Si bien el déficit cognitivo está presente desde los primeros años de vida, es en el momento de la escolarización cuando éste se vuelve más evidente.
Cuando se alcanza la época de la adolescencia, los déficits cognitivos se traducen en un pensamiento excesivamente concreto, egocéntrico, con dificultades para la formación de conceptos y para el pensamiento abstracto.

2. Área psicomotora

El desarrollo de la psicomotricidad también resulta alterado en el retraso mental, con grados variables de afección según el nivel de deficiencia intelectual. Los trastornos psicomotores más frecuentes en los niños con deficiencia mental son: inmadurez, dificultad en el aprendizaje de los movimientos finos, dificultades en el reconocimiento de las partes del cuerpo, dificultades en los movimientos gestuales e imitatorios, rítmias, balanceos, estereotipias, y movimientos coreoatetósicos.

Los niños con deficiencias intelectuales tienen un esquema corporal no tan estructurado e integrado como sería lo esperable por su edad. Esta mala estructuración del esquema corporal suele provocar déficits en la relación sujeto-mundo externo que puede provocar problemas en:

a) La percepción, traducido en un déficit en la estructuración espacio-temporal.
b) La motricidad: torpedad, mala coordinación de movimientos e incorrecta postura.
c) Las relaciones sociales: el esquema corporal permite identificar el propio ser y adecuar nuestras relaciones con los objetos y con los demás. Si se siente inseguridad en un mundo de movimiento, se pueden originar perturbaciones afectivas.

3. Área del lenguaje

Generalmente los problemas más frecuentes de lenguaje se producen en el ámbito de la articulación y pronunciación, habla retrasada, trastornos de la voz y tartamudez. Las alteraciones de lenguaje son más frecuentes en los niveles severo y profundo, y dentro de ellas las más notorias son las de articulación. La identificación del tipo de problema de lenguaje que tiene el niño con deficiencia mental no es fácil; la presencia de componentes neurológicos y cognitivos complican extraordinariamente el diagnóstico diferencia).
De todas maneras, los aspectos que más condicionan el nivel de perturbación del lenguaje de estos niños son las dificultades en la conceptualización y en el descubrimiento de las estructuras lingüísticas. Son tres las características que diferencian el proceso de adquisición del lenguaje en niños con deficiencia:

a) Retraso evolutivo en la adquisición del lenguaje. El desarrollo del lenguaje correlaciona positivamente con la edad mental del niño.
b) Retraso y menor utilización de las estrategias de comprensión. Estas estrategias ayudan a la interpretación de los mensajes verbales. Una de ellas es la de las miradas de referencia: cuando hablamos de objetos presentes, solemos dirigir nuestra mirada hacia ellos; el niño descubre rápidamente este hecho y lo utiliza espontáneamente para aprender el lenguaje. Otras estrategias de comprensión son la entonación, la deducción o el análisis del contexto. Parece que el niño con deficiencia mental no es tan eficiente en la utilización de estas estrategias, hecho que provoca que se reduzcan considerablemente sus posibilidades de aprendizaje verbal.
c) Dificultades en la conceptualización, es decir, dificultades para interrelacionar conceptos y para combinar palabras y frases construyendo un lenguaje sucesivamente más rico y complejo.

4. Área afectiva

El niño con déficit intelectual es más vulnerable y está más indefenso a las exigencias de su entorno. Sentimientos tales como dolor, placer, aburrimiento, diversión, fastidio, alegría, aflicción, envidia, celos, vergüenza... por supuesto que están presentes en él, pero la respuesta emocional, mediatizada por la dimensión cognitiva, a estas vivencias sí que, en general, es diferente.
Al niño con deficiencia mental le resulta muy difícil la introspección, es decir, poder pensar sobre sus sentimientos, sobre cómo afecta a su conducta y qué repercusiones tienen en su ambiente.
Son niños con un bajo nivel de tolerancia a la frustración y una gran impulsividad que fácilmente se dejan llevar por sus fuertes vivencias emocionales, sin que sea posible el tamiz de lo cognitivo para atemperarlas. Las mayores dificultades para adaptarse al ambiente y para las relaciones con los otros provocan fácilmente ansiedad y baja autoestima, derivadas en gran parte de las dificultades para conocer el mundo, así como establecimiento de relaciones interpersonales inadecuadas como puede ser la sobre-protección, el aislamiento del mundo o. cuando existe una afectación importante del lenguaje, formas primitivas de comunicación como conductas agresivas, auto-agresivas o auto estimulatorias.

5. Área adaptativa:

Es de gran importancia en el desarrollo de los niños con deficiencia mental la adquisición de hábitos sociales y de autonomía personal. En el caso de aquellos que están más afectados, porque será uno de los hitos más importantes en su evolución; y en los casos más leves, porque será una de las principales garantías de éxito de su integración familiar y social (Puigdellívol, 1993).
Los hábitos de autonomía (control de esfínteres, alimentación, higiene personal y vestido) deben adquirirlos todos los niños, pero en el caso de los afectados con algún tipo de deficiencia mental este trabajo se alarga mucho más en el tiempo. Ello es debido, por un lado, a la lentitud especialmente en los casos más afectados) en el desarrollo fisiológico que retrasa el aprendizaje de la masticación, el control de esfínteres, etc. y, por otro lado, a las dificultades motoras, especialmente las manipulativas, que también retrasan de forma considerable la adquisición de ciertos hábitos de autonomía (atarse los zapatos, uso de los cubiertos, etc.). Pero también interfieren en gran manera, a menudo, las pautas inadecuadas del entorno para enseñar estos hábitos, ya sea de sobreprotección (el niño no aprende hábitos porque ya se lo hacen todo) ya sea de rechazo (se considera una inutilidad enseñarle).

En cuanto a las habilidades sociales o de relación, un escenario perfecto para aprenderlas de manera natural es el juego ya que en él se interactúa con los otros en una tarea compartida. La aparición del juego simbólico hacia los dos años ya comporta una representación social del mundo y progresivamente el niño se irá interesando por los otros y por el juego compartido, aunque no será hasta los ocho años cuando presentará un espíritu real de equipo y de sumisión a las normas. Todos estos hitos suponen desarrollarlas habilidades sociales que nos permiten integrarnos en los diferentes grupos en los que participamos. Pues bien, esta secuencia también se encuentra retrasada en el niño con deficiencia mental aunque, en general, el trabajo en esta área puede dar muy buenos frutos e incluso estimular el desarrollo.

Características en Deficiencia Mental por áreas:

 

Clasificación

Dado que la DI es una condición heterogénea, es indispensable evaluar las dificultades y las fortalezas del funcionamiento en cada individuo con el fin de proponer un plan terapéutico adecuado.

Es importante diagnosticar la DI o RM, pero además de la evaluación del coeficiente intelectual y del nivel adaptativo, es imprescindible la evaluación del funcionamiento de las personas que la sufren, tomando en cuenta no sólo su condición de salud (trastorno o enfermedad), sino también sus funciones y estructuras corporales, sus actividades y participación en la comunidad, sin olvidar el contexto en el que se encuentran. La identificación de todos estos aspectos puede hacerse utilizando la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud CIF, propuesta por la OMS en el año 2001.

TRATAMIENTO

 

El tratamiento integral de la DM abarca intervenciones médicas, psicológicas, educativas y sociales.

Intervenciones médicas: Las condiciones médicas asociadas pueden justificar estudios adicionales de la función auditiva, visual o metabólica. Los problemas cardíacos asociados a síndromes como el de Down o el de Williams, justifican la intervención específica. Cabe señalar que existen algunas guías referidas como la «mejor práctica clínica» para algunos síndromes específicos (Prader–Willi, Williams y Down). No obstante, la condición médica de mayor impacto la constituyen los problemas de tipo psiquiátrico. A este respecto se sabe que los niños con DI tienen tres a cuatro veces mayor riesgo de desarrollar psicopatología y de sufrir explotación y/o abuso físico y sexual. Con relación a los problemas psiquiátricos asociados, la evaluación clínica puede incluir algunas modificaciones dependiendo de si el paciente tiene habilidades verbales o no. Por ejemplo, la depresión en un paciente sin lenguaje obliga a considerar síntomas más objetivos como la presencia de inhibición psicomotriz, la disminución del apetito y del peso, así como trastornos del sueño. La agresividad en niños sin lenguaje, además de síntomas como el insomnio, la hiperactividad, la hipersexualidad y la irritabilidad, puede orientar hacia la manía. La agresión con hiperventilación y agitación psicomotriz aunada a un estrés ambiental podría indicar ansiedad.

Respecto a la intervención farmacológica en los problemas psiquiátricos asociados, es necesario puntualizar que los fármacos no curan la DI pero representan un gran apoyo, especialmente si su uso se combina con técnicas psicológicas específicas (ej. modificación conductual). Cabe señalar que los psicofármacos en niños y adolescentes con DI se recomiendan para el tratamiento de la agresión y la irritabilidad, la hiperactividad, el insomnio y la depresión. Se aconseja «comenzar lentamente y progresar poco a poco». Previo a su utilización se recomienda identificar los factores ambientales que se asocien a las conductas problemáticas, como por ejemplo ambientes restrictivos y de baja estimulación, experiencias de victimización temprana, trauma cerebral, etc. Aunque el uso de psicotrópicos es frecuente en las personas con DI (18–49%), se sabe muy poco de sus efectos colaterales en esta población, por lo que los pacientes con uso crónico deben tener una monitorización cercana.

Los fármacos que la bibliografía recomienda incluyen los antipsicóticos atípicos como agentes que aminoran los síntomas de excitación psicomotriz, de automutilación y de agresividad. Los estabilizadores del ánimo, como el ácido valproico, se indican también en casos de agresividad. El metilfenidato y la atomoxetina se indican para el control de la hiperactividad y el déficit de atención. La mayoría de los trastornos del sueño en los niños con DI pueden mejorarse con enfoques conductuales que promuevan hábitos de higiene del sueño y reducción de reforzadores negativos (ej. atención parental inadecuada). En caso de que las medidas conductuales no los mejoren, se recomienda el uso de melatonina. Finalmente los antidepresivos como los inhibidores de la recaptura de serotonina se recomiendan en el tratamiento de la depresión/ansiedad.

Intervención psicosocial: Una de las metas de este tipo de intervención consiste en la aceptación de esta condición y la advertencia de las dificultades inherentes a la DI, en términos intelectuales y, particularmente, adaptativos. El desarrollo temprano de habilidades permitirá lograr la inclusión en la comunidad con una mejor calidad de vida de ahí que el objetivo terapéutico se oriente a la autosuficiencia en la comunicación (lenguaje de expresión, comprensión y escrito),⁵¹ las habilidades de la vida cotidiana (personales, domésticas y comunitarias) y la socialización (habilidades en las relaciones interpersonales, juego, tiempo libre y afrontamiento). En la adultez, el paciente con DI requiere de programas y apoyo de redes sociales y comunitarias que le permitan tener una vida económica y socialmente estable y eventualmente independiente.

La intervención psicológica incluye a las técnicas de modificación conductual, la terapia de apoyo y otras intervenciones psicológicas como los tratamientos que favorecen la comunicación y el lenguaje. 

REFERENCIAS

Organización Mundial de la Salud (OMS). CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor; 1992.         

López–Ibor JJ, Valdés MM. DSM–IV–TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2002.         

Katz GG, Rangel G, Lazcano E. Discapacidad intelectual. México: Instituto Nacional de Salud Pública; 2008.         

Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Síntesis metodológica y conceptual del Censo de Población y Vivienda 2010. México; 2011.         

Wechsler D. Escala Wechsler de inteligencia para niños–IV. México: El Manual Moderno; 2007.        

Artigas PJ. Tratamiento farmacológico del retraso mental. Rev Neurol 2006;42(1):S109–S115.         

Organización Panamericana de la Salud. La salud en las Américas. Edición 2002. Washington D.C.: OPS; 2002.