Niño discapacitado. Alumna Andrea Gutiérrez Nolasco

Estomatología Especializada del Niño y el Adolescente

Andrea Gutiérrez Nolasco

 

1. NIÑO DISCAPACITADO O CON CAPACIDADES DIFERENTES

 

Se estima que aproximadamente 150 millones de niños en todo el mundo viven con una discapacidad y que el 80% de ellos se encuentra en países en vías de desarrollo. En la mayoría de los casos, estos niños no reciben el tratamiento que necesitan y muchos son discriminados.

 

La Organización Mundial de la Salud estableció en 1980 un criterio único en “La Clasificación Internacional de Deficiencias Discapacidades y Minusvalía” (CIDDM).

 

En la CIDDM se introdujeron los conceptos de:

 

Deficiencia: Toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. El término de “deficiencia” hacía referencia a las anormalidades de la estructura corporal, de la apariencia, así como de la función de un órgano o sistema, cualquiera que fuese su causa; en principio, las deficiencias representaban trastornos en el ámbito de algún órgano.

 

Discapacidad: Toda restricción o ausencia (debido a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. La discapacidad refleja la consecuencia de la deficiencia desde el punto de vista del rendimiento funcional y de la actividad del individuo.

 

Minusvalía: Una situación de desventaja para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso, en función de su edad, sexo y factores sociales y culturales. Este término hacía referencia a las desventajas experimentadas por el individuo como consecuencia de las deficiencias y discapacidades en su interacción y adaptación del individuo a su entorno.

  

La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, adoptada en el año 2006, define:

“Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, éstas puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad y en igualdad de condiciones con las demás.”

 

Existen numerosas causas que pueden provocar una discapacidad. La mayoría de estos casos se podrían haber evitado mediante la adecuada prevención y el acceso al tratamiento necesario. Las principales son:

·         Problemas genéticos;

·         Enfermedades;

·         Desnutrición de la madre;

·         Descuido en la higiene.

 Estas discapacidades pueden ser:

 

• Motrices: Es la pérdida o limitación de una persona para moverse, caminar, mantener algunas posturas de todo el cuerpo o de una parte del mismo.
• Visuales: Pérdida total de la vista, así como la dificultad para ver con uno o ambos ojos.
• Mentales: Abarca las limitaciones para el aprendizaje, alteración de la conciencia y capacidad de las personas para conducirse o comportarse en actividades de la vida cotidiana, así como su relación con otras personas
• Auditivas: Se refiere a la pérdida o limitación en la capacidad para escuchar
• De lenguaje: Limitaciones y problemas para hablar o transmitir un significado entendible.

El comienzo de las detecciones de cualquier deficiencia en los movimientos, en el lenguaje o en la conducta de un niño, debiera iniciar en el consultorio del pediatra, pero en muchas ocasiones al no acudir a control de niño sano, los padres no se dan cuenta de que puede haber un desfase en el tiempo de adquisición de habilidades que más tarde puede significar una enfermedad permanente. Una vez detectado el tipo de discapacidad que presenta un niño, será canalizado a un subespecialista para su evaluación; neurólogo pediatra, terapista físico, audiólogo, foníatra, nutriólogo, psicólogo, genetista, ortopedista, otorrinolaringólogo, oftalmólogo o paidopsiquiatra, según la necesidad y tiempo de detección del problema.

Para disminuir daño progresivo o secuelas permanentes de cualquier tipo de discapacidad es necesario el diagnostico precoz. Algunos trastornos como la parálisis cerebral infantil o el retraso mental profundo son claramente reconocibles desde edades muy tempranas, pero otras discapacidades como trastornos del lenguaje, el retraso mental ligero o los trastornos de aprendizaje pueden presentar signos tan sutiles que pasen desapercibidos inicialmente y constituyen lo que se conoce como patologías no evidentes.

Los datos preocupantes durante el desarrollo del niño que se deben vigilar desde el nacimiento hasta los 6 años y que ameritan revisión especial son:

 

• Si al 4to mes: No fija la mirada en objetos en frente de su cara, no vocaliza, no inicia sostén de la cabeza.

• Si al 7mo mes: No mueve la cabeza para explorar todo su campo visual, no sujeta objetos y los cambia de mano, no grita y ríe en voz alta, no lleva objetos a la boca, no agita el sonajero, no inicia sedestación y respuesta de defensa con sus extremidades cuando se le acerca a una superficie (respuesta de paracaídas).

• Si a los 12 meses: No hace pinza con los dedos, no localiza o imita sonidos, no bebe de un vaso, no obedece ordenes sencillas, no inicio gateo o intento de deambulacion agarrado de las cosas.
• Si a los 18 meses: No sabe su nombre, no forma frases de 3 palabras, no imita gestos o señala cosas, no aprende a caminar o correr, no sube escaleras a gatas o tomado del pasamanos.

• Si a los 2 años: No sabe los nombres de sus familiares, no avisa de sus necesidades fisiológicas, no come solo, no sube y baja escaleras sin ayuda.
   
• Si a los 3 años: No tiene vocabulario extenso, no sabe contar hasta 5 o 10, no juega con otros niños, no se viste solo, no sabe correr o andar de puntillas.

• Si a los 6 años: No aprende a atarse los cordones, no obedece normas en la escuela, no salta sobre un pie.
  
  

Se llama paciente especial a aquel que presenta signos y síntomas que lo alejan de la normalidad, sea de orden físico, mental o sensorial, así como de comportamiento, que para su atención odontológica y estomatológica exige maniobras, conceptos, equipamiento y personas de ayuda especiales, con capacidad de atender en el consultorio las necesidades que estos generan.

Habitualmente se pueden observar en el grupo de pacientes especiales una deficiente higiene bucodentaria con elevado índice de placa o gingivitis, presencia de cálculo de sarro en edades muy precoces, intensa halitosis y restos alimenticios adheridos a mucosas y dientes, predominio de dietas blandas, cariogénicas, ricas en hidratos de carbono y con un alto contenido de sacarosa, alta prevalencia de caries y enfermedad periodontal, hipertrofias gingivales producidas por hidantoínas, infecciones e inflamaciones crónicas o agudas recidivantes (granulomas periapicales, celulitis, entre otras), odontalgias periódicas, exodoncias sistémicas en vez de tratamientos conservadores, pacientes muy jóvenes desdentados parcial o totalmente, restricciones o imposibilidad en el uso de prótesis por suponer un riesgo potencial (deficientes mentales severos, paralíticos cerebrales, epilépticos mal controlados, entre otros), mayor incidencia de maloclusiones que la población general, oclusión traumática y bruxismo frecuente, con abrasiones e hipersensibilidad dentarias.

 Las deficiencias y las discapacidades pueden acarrear enfermedades estomatológicas o aumentar las necesidades asistenciales al nivel bucal. Los tratamientos medicamentosos a que están sometidos muchos de estos pacientes pueden aumentar el riesgo de patología bucodentaria (hipertrofias gingivales por hidantoína, psicofármacos y otras).  La enfermedad bucal puede agravar un proceso invalidante. Muchas minusvalías implican una disminución en la motivación o imposibilidad de solicitar asistencia estomatológica, así como mantener una buena higiene oral. Ciertos tratamientos bucales complicados, prótesis u ortodoncia, son incompatibles con determinados pacientes discapacitados.

La atención integral a pacientes especiales según el grado de desarrollo anormal de los problemas fisiológicos que comprometen o no a las funciones cerebrales, por la elevada complejidad de la patología de base, además de las enfermedades oportunistas, requieren de un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud de gran competencia científico-técnica y excelentes relaciones sociales y humanas.

Clasificación de pacientes según grupos de enfermedades

Se clasifican los pacientes en 4 grupos:

Grupo I: pacientes con enfermedades crónicas degenerativas. En este grupo se incluirán:

·         Pacientes diabéticos: aquellos afectados de diabetes mellitus, tanto insulino-dependiente como no insulino-dependiente.

·         Pacientes cardiópatas: aquellos que presentan alguna de las siguientes patologías: cardiopatía isquémica, valvulopatías, insuficiencia cardíaca y pacientes con trasplante cardíaco.

·         Pacientes nefrópatas: aquellos portadores de alguna de las siguientes patologías: insuficiencia renal crónica, pielonefritis crónica, litiasis renal crónica, hidronefrosis crónica, nefrectomatizados y pacientes con trasplante renal.

·         Pacientes con discrasias sanguíneas: aquellos que muestran algunas de las siguientes enfermedades: leucemias, drepanocitemia y otros tipos de anemias crónicas.

·         Pacientes epilépticos: los que padezcan cualquier tipo de epilepsia independientemente de su clasificación.

 

Grupo II: pacientes con enfermedades que provocan déficit motor. Se incluirán en este grupo a los siguientes:

·         Parapléjicos: aquellos que presenten parálisis más o menos completa de partes simétricas, de ambos miembros superiores o de ambos miembros inferiores.

·         Cuadripléjicos: aquellos que presenten parálisis de los 4 miembros.

·         Hemipléjicos: aquellos que presenten parálisis de un lado del cuerpo.

·         Otros: se incluirán en este grupo a aquellos pacientes que durante nuestra investigación observemos que tienen alguna otra patología que los incapacite desde el punto de vista motor y requieran consideraciones estomatológicas.

 

Grupo III: pacientes con enfermedades que provocan déficit sensorial. A este grupo pertenecerán los siguientes pacientes:

·         Ciegos: aquellos privados de la visión.

·         Sordos: aquellos privados del sentido de la audición.

·         Sordomudos: aquellos pacientes que se encuentren privados del sentido de la audición y de la palabra, esta última debido a la sordera congénita o adquirida poco después del nacimiento.

 

Grupo IV: pacientes con retraso mental. Aquellas personas que presenten desarrollo anormal de los problemas psíquicos fundamentales, los cognoscitivos superiores, o sea, los que tienen defectos estables de su actividad cognoscitiva (percepción, procesos voluntarios de la memoria, pensamiento lógico-verbal, lenguaje, y otras), a consecuencia de una lesión orgánica cerebral.

 Según la clasificación cubana, los niveles de retraso mental son:

·         Fronterizo (CI: 68-83).

·         Ligero (CI: 52-67).

·         Moderado (CI: 36-51).

·         Severo (CI: 20-35).

·         Profundo (CI: por debajo de 20).

 

Características de enfermedades bucales en pacientes especiales

I. Pacientes discapacitados

Un problema de salud común a toda la población con minusvalías es la salud bucal. Podemos observar una deficiente higiene bucodentaria con elevados índices de placa, gingivitis y presencia de cálculo, así como la alta prevalencia de enfermedad periodontal.

Las caries también representan un problema muy frecuente en estos colectivos; no deben olvidarse factores como las dietas blandas y ricas en azúcares que en muchas ocasiones se les dan.

Los pacientes que están tomando psicofármacos pueden presentar pérdidas importantes en la tasa de flujo salival durante largos períodos de tiempo, lo que favorecerá la aparición de caries rampantes, afecciones gingivales y de otros tejidos blandos.

 

II. Pacientes con retraso mental

Al nivel bucodentario, podemos encontrarnos con alteraciones morfológicas que se relacionan con la enfermedad o síndrome de base que produce el retraso mental. Pueden aparecer anomalías en la morfología dentaria y en el patrón eruptivo como hipoplasias de esmalte o una erupción retrasada; un paladar alto con hipoplasia maxilar, maloclusiones con tendencia a clase II de Angle y mordida abierta, y retención en la dentición primaria.

Son muchas las causas orgánicas o síndromes que pueden dar lugar o acompañarse de retraso mental (RM). Por ello debemos considerar en la clínica dental las posibles alteraciones sistémicas independientemente de los problemas de manejo de conducta. El manejo clínico-odontológico de estos pacientes en general dependerá del nivel de retraso mental y de la patología.

 

III. Pacientes con parálisis cerebral

Patológicamente pueden presentar hemiplejía, paraplejía, cuadriplejía, más de dos tercios de estos pacientes padecen retraso mental, a lo cual se suman las afecciones bucales específicas de estos pacientes.

Un elevado número de estos pacientes suelen presentar cuadros convulsivos en algún momento. Las manifestaciones bucales que aparecen son varias; aunque no se ha encontrado mayor prevalencia de caries en estos pacientes en relación con la población general, sí se ha observado una mayor prevalencia de aparición de enfermedad periodontal y alteraciones gingivales.

Pueden presentarse traumatismos dentales, bruxismo y hábitos como la interposición lingual, respiración bucal o deglución atípica.

 

IV. Pacientes con discapacidades sensoriales

En muchos de los procesos que acompañan a la ceguera coexisten alteraciones en el desarrollo de los dientes, por lo que podemos encontrarnos con lesiones hipoplásicas del esmalte, como ocurre en la rubéola, la diabetes materna o la prematuridad. En la dentición permanente podemos encontrar alteraciones bucales con la misma frecuencia que en la población en general.

 

V. Pacientes con trasplante de órganos

Las complicaciones bucales más frecuentes en estos pacientes son las mucositis, hiposialia, infecciones por virus del herpes simple y zóster y por citomegalovirus.

 

VI. Pacientes con nefropatías

Las lesiones bucales relacionadas con la enfermedad renal son generalmente inespecíficas; muchas alteraciones metabólicas y fisiológicas del organismo que acompañan a la enfermedad renal tienen manifestaciones bucales, tales como:

·         Aumento de la concentración de amoníaco en la cavidad bucal que produce disglusia, la cual es manifestada por el paciente como sabor desagradable metálico o salado.

·         Estomatitis urémica clasificada según Boris en tipo I: enrojecimiento y engrosamiento de la mucosa bucal que posteriormente presenta exudado gris espeso, pastoso y pegajoso, tipo II: forma ulcerativa similar a la anterior pero en franca ulceración.

·         Cambios de coloración en encías y mucosas bucales: púrpuras debido a deficiencias del factor III de la coagulación.

·         Glositis debido a la anemia perniciosa.

·         Hipertrofia parotidia.

·         Hemorragias gingivales espontáneas.

·         Edemas intrabucales.

·         Alteraciones en la articulación temporomandibular.

·         Defectos dentarios: defectos en la normalización de los túbulos dentinarios, estrechamiento y alargamiento de la pulpa que produce cuernos pulpares prominentes. Hipoplasia de esmalte, retraso en el crecimiento y erupción dentaria, pigmentaciones dentarias.

 

VII. Pacientes cardiovasculares

Cardiopatía isquémica: estos pacientes pueden estar tomando medicamentos que interfieran con nuestro tratamiento o puedan provocar alteraciones en la cavidad bucal, como son los nitratos, los betabloqueadores, los quelantes del calcio y la aspirina, dipiridamol o ticlopidina usadas como antiagregantes.

 

VIII. Pacientes diabéticos

La diabetes mellitus es otra enfermedad sistémica con repercusiones al nivel bucal. Los diabéticos en término general presentan una serie de alteraciones en la respuesta de los tejidos periodontales, a la placa bacteriana, de tal manera que parece haber una mayor predisposición a padecer enfermedades periodontales más graves, con pérdida de los tejidos de soporte. En este proceso es fundamental el control de la diabetes a la hora de valorar la progresión de la enfermedad periodontal, de tal manera que los diabéticos mal controlados tienen una mayor tendencia a la hemorragia, a la pérdida de inserción y a la pérdida de soporte óseo. La progresión y agresividad de las periodontitis suelen ser mayores en pacientes afectados de diabetes no insulino-dependiente que en aquellos que sí lo son, de tal forma que en este último caso puede existir una hiperrespuesta monocítica medrada genéticamente con un incremento de mediadores de la inflamación.

Los niños y adolescentes con diabetes insulino-dependiente suelen presentar mayor inflamación gingival, sin que en muchas ocasiones puedan encontrarse pérdida de los tejidos de sorporte diferentes a los de otros chicos que no padecen el trastorno. La hiperglucemia favorece el crecimiento de ciertos microorganismos al nivel periodontal y otras alteraciones al nivel vascular e inmunológico, que en conjunto favorecen la tendencia a las infecciones a este nivel.

 

2. Definición de seminario

Es una clase o encuentro didáctico donde un especialista interactúa con los asistentes en trabajos en común para difundir conocimientos o desarrollar investigaciones.

El seminario es una reunión especializada, de naturaleza técnica o académica, que intenta desarrollar un estudio profundo sobre una determinada materia.

El aprendizaje en un seminario es activo, ya que los participantes deben buscar y elaborar la información en el marco de una colaboración recíproca entre sí y a partir de la interacción con el especialista.

 

3. Definición de diagnóstico

Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad. Se utilizan diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias.

El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona.

Las herramientas diagnósticas son:

Síntomas: Son las experiencias subjetivas negativas físicas que refiere el paciente, recogidas por el médico en la anamnesis durante la entrevista clínica, con un lenguaje médico, es decir comprensible para todos los médicos.

Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el médico observando al paciente.

Exploración física o Semiotécnica: Consiste en diversas maniobras que realiza el médico sobre el paciente, siendo las principales la inspección, palpación, percusión, oler y auscultación, con las que se obtienen signos clínicos más específicos.

 

Tipos de diagnóstico:

Diagnóstico clínico o individual. Es el total emitido a partir del contraste de las herramientas de diagnóstico, las exploraciones complementarias y de las condiciones personales del enfermo.

Diagnóstico de certeza. Es el diagnóstico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos complementarios.

Diagnóstico diferencial. Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.

Diagnóstico etiológico. Determina las causas de la enfermedad; es esencial para el diagnóstico de certeza de muchas enfermedades.

Diagnóstico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.

BIBLIOGRAFÍA

 

• Tan CN, Rodríguez CA. Correspondencia entre la formación académica del estomatólogo relacionado con pacientes especiales y la práctica Estomatológica Integral. Rev Cubana Estomatol. 2001; 38(3):181 - 91.
• Artículo "La atención de niños discapacitados en función de una guía metodológica para el odontólogo". Dra. Janaina Ibáñez, Facultad de Odontología, Universidad de Panama. Disponible en:

http://es.slideshare.net/2973/la-atencin-de-nios-discapacitados-en-funcin-de-una-gua-metodolgica-para-el-odontlogo?related=1