Rojas Díaz Leslie Gabriela
TRAUMATISMOS DENTARIOS
INCIDENCIA
Aunque los traumatismos dentales pueden ocurrir a cualquier edad, una gran parte se observa entre los dos y los cinco años de edad.
Esto es, las lesiones dentarias son muy poco frecuentes durante el primer año de vida, pero aumentan cuando el niño empieza a hacer esfuerzos para moverse y aumentan aún más cuando el niño empieza a caminar y correr y en los primeros años escolares.
Alrededor de un 30 % de los niños de esta edad sufren lesiones traumáticas de sus dientes primarios, generalmente fracturas o desplazamientos de los incisivos superiores.
Vuelve a incrementarse la incidencia durante la etapa sumamente activa comprendida entre los 8 y los l2 años.
Las lesiones dentarias más comunes consisten en fracturas aisladas del esmalte o del esmalte y la dentina, en los incisivos superiores.
El diente más vulnerable es el incisivo central superior, el cual soporta el 80% de todas las lesiones traumáticas dentarias, seguido por los incisivos laterales superiores y central y laterales inferiores.
ETIOLOGÍA
Lesiones por caída: Al empezar a caminar y correr el niño sufre caídas frecuentes. En la edad escolar los accidentes en el patio de juego son muy comunes. Las lesiones por caída se caracterizan por una gran frecuencia de fracturas de la corona. Las caídas de bicicleta sufren de fracturas de corona además de lesiones del labio superior y de la barbilla.
Cuerpos extraños en movimiento.
Lesiones por peleas.
Accidentes de automóvil.
Lesiones por convulsiones.
Síndrome del niño golpeado: Aproximadamente la mitad de estos niños sufren lesiones faciales o bucales y el resultado es con frecuencia fatal debido a hemorragias intracraneales. Las lesiones orales son a menudo resultado de un golpe en la boca tratando de silenciar a un niño que grita o que llora. La laceración de la mucosa en la parte interior del labio superior cerca del frenillo y el desgarramiento de la mucosa labial son hallazgos típicos.
TIPOS DE LESIONES DENTARIAS
Dentición permanente : mayor frecuencia de fracturas de corona
Dentición temporal : mayor frecuencia de luxaciones.
SEMIOLOGÍA
1. ¿Cuándo ocurrió el accidente?
2. ¿Cómo se produjo?
3. ¿Qué otros accidentes ha tenido involucrando a los dientes?
4. ¿Qué tratamiento ha recibido con anterioridad?
PAUTA EXPLORATORIA CLÍNICA
1. Lesiones de los tejidos blandos: mucosa gingival, vestibular, palatina yugal, labial o lingual.
2. Lesiones dentarias : fracturas o fisuras coronarias, movilidad o desplazamiento de los dientes, decoloración, exploración vitalométrica exploración oclusal.
3. Lesiones óseas: fracturas alveolares, fisuras de las corticales externa o interna, etc.
EN LA EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA
1. Estado de la formación apical
2. Rarefacción periapical o perirradicular
3. Fracturas radiculares, luxación o desplazamiento radicular
4. Resorción dentinaria o cementodentodentinaria
5. Fracturas o fisuras óseas, cuerpos extraños, etc.
CLASIFICACIÓN DE ANDREASEN
FRACTURA INCOMPLETA (INFRACCIÓN, CONCUSIÓN).
LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA
A Fractura incompleta (infracción o concusión) del esmalte sin pérdida de sustancia
B. Fractura no complicada de la corona: limitada al esmalte
C. Fractura no complicada de la corona: afectando tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer la pulpa
D. Fractura complicada de la corona: afecta al esmalte, a la dentina y expone la pulpa
E. Fractura no complicada de la corona y raíz: afecta el esmalte, a la dentina al cemento, pero no expone la pulpa
F. Fractura complicada de la corona y de la raíz: afecta el esmalte, a la dentina al cemento y expone la pulpa
G. Fractura de la raíz: afecta a la dentina, al cemento y a la pulpa
Andreasen, J.O. Lesiones traumáticas de los dientes. 2a ed. Editorial Labor S.A. 1980. Barcelona.
Un golpe violento aunque no muestre signos exteriores, puede provocar graves lesiones pulpares inmediatas (como la sufusión o necrosis) o mediatas (como la calcificación masiva o resorción dentinaria interna o cementodentinaria externa).
La sufusión o hemorragia pulpar se caracteriza por cierta coloración rosada y por encontrarse frecuentemente alterada la respuesta vitalométrica.
La conducta terapéutica debe ser expectante hasta no confirmar, después de algunos días, un proceso irreversible que obligue a la pulpectomía. En el caso de confirmar la necrosis, la terapia será pulpectomía inmediata.
La calcificación masiva es compatible con una larga vida del diente, pero un proceso de atrofia pulpar puede terminar con la necrosis. En el caso de descubrirse la resorción es necesaria la conductoterapia
Fracturas coronarias que afectan solamente al esmalte: (clase 1 de Ellis o fractura coronaria no complicada según Andreasen). En este tipo de fractura es común una gangrena por golpe sin pérdida de sustancia "Hace un tiempo se golpeó, no le dolió más, pero me parece que el diente se está oscureciendo"¿qué ocurrió aquí? El shock es más intenso cuando el diente recibe un golpe y no se rompe porque absorbe todo el impacto sin que la fractura pueda derivar parte de esa energía y cuando más cerrado el foramen apical (mayor edad del niño, por ej. 10 años) es más factible que el diente en cuestión pierda su vitalidad. Por lo tanto aunque no haya pérdida de sustancia derivar al odontólogo.
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1. Diente lesionado: el 90% de los dientes lesionados son superiores anteriores, pero pueden estar fracturados otros dientes.
2. Tipo de fractura: puede ser completa o incompleta, en forma de hendidura o fisura, e incluso coronaria conminuta.
3. Edad del diente: sí el diente es adulto o maduro, la terapéutica (biopulpectomía total) puede ser instituida de inmediato. Pero sí el diente fracturado es inmaduro y no ha terminado de formar su ápice, hay que provocar la apexificación mediante técnicas especiales.
4. Tiempo transcurrido entre el accidente y la primera asistencia profesional: por negligencia, factores económicos o lejanía del centro de atención dental, puede transcurrir tiempo suficiente para existir un pulpitis no tratable, de tipo exudativo o una necrosis pulpar con eventual complicación periapical.
5. Restauración proyectada.
Si se presenta pérdida de una porción del esmalte.
Tratamiento: (Dentición temporal y permanente). Se procede a redondear las aristas, se coloca flúor, y se efectúa un control a las 6 u 8 semanas. Si el compromiso estético es mayor se debe hacer restauración con resina
Tratamiento: (Dentición temporal y permanente). Se procede a redondear las aristas, se coloca flúor, y se efectúa un control a las 6 u 8 semanas. Si el compromiso estético es mayor se debe hacer restauración con resina
Fracturas coronarias con dentina al descubierto sin exponer la pulpa: (clase 2 de Ellis, coronaria no complicada con exposición dentinaria de Andreasen). Aquí la fractura es en bisel hacia palatino ( paladar) y muestra por transparencia la pulpa como una mancha rosada, hay que aislar inmediatamente. Solo lo puede hacer el odontólogo por lo tanto derivar rápidamente.
Los túbulos dentinarios han sido expuestos, la invasión bacteriana y la inflamación pulpar es eminente. El paciente puede referir sensibilidad causada por los cambios térmicos, y dolor cuando los alimentos ejercen presión sobre el diente.
Si la fractura es diagonal afectando el ángulo inciso proximal, a menudo ocurren microexposiciones pulpares, las cuales escapan a la inspección ocular. Se deben realizar pruebas de vitalidad pulpar. Si el ápice del diente se encuentra abierto son mayores las posibilidades de respuesta pulpar.
Tratamiento:
En dentición permanente: Se coloca hidróxido de calcio para proteger a la dentina expuesta, y se reconstruirá el diente ya sea con el fragmento dental original o con resina. Si la destrucción es muy extensa o no es posible restaurar por la existencia de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de tiempo; se colocará una banda o corona de acero inoxidable, corona de celuloide rellena de acrílico, o protección temporal de resina; empleada con mucha frecuencia actualmente.
En dentición temporal, si el paciente no es cooperativo generalmente el tratamiento es la extracción, si el paciente es cooperador se puede realizar una pulpotomía (corte parcial del nervio) y colocar una corona infantil
Si la fractura es diagonal afectando el ángulo inciso proximal, a menudo ocurren microexposiciones pulpares, las cuales escapan a la inspección ocular. Se deben realizar pruebas de vitalidad pulpar. Si el ápice del diente se encuentra abierto son mayores las posibilidades de respuesta pulpar.
Tratamiento:
En dentición permanente: Se coloca hidróxido de calcio para proteger a la dentina expuesta, y se reconstruirá el diente ya sea con el fragmento dental original o con resina. Si la destrucción es muy extensa o no es posible restaurar por la existencia de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de tiempo; se colocará una banda o corona de acero inoxidable, corona de celuloide rellena de acrílico, o protección temporal de resina; empleada con mucha frecuencia actualmente.
En dentición temporal, si el paciente no es cooperativo generalmente el tratamiento es la extracción, si el paciente es cooperador se puede realizar una pulpotomía (corte parcial del nervio) y colocar una corona infantil
Fractura coronaria con exposición pulpar vital: (clase 3 de Ellis, fractura coronaria complicada de Andreasen). También derivar inmediatamente para su tratamiento.
Estas fracturas se refieren a la pérdida estructuras del esmalte, dentina y que dejan expuesta parte de la pulpa dental.
Cuando no se trata de inmediato, a veces puede ocurrir una proliferación de tejido pulpar o se puede formar una barrera cálcica, la cual puede ser destruida por la masticación. Si se trata de inmediato se produce cicatrización por calcificación, si la pulpa es protegida adecuadamente dentro de las primeras horas después de ocurrido el trauma.
La terapéutica a efectuar dependerá de: el tamaño de la exposición, tiempo transcurrido, desarrollo del foramen apical, vitalidad y tipo de dentición.
Fractura complicada de corona
*En Dentición Permanente
Protección pulpar: Esta se efectúa si la exposición es muy pequeña, si la pulpa está sana y posee vitalidad, poca hemorragia, si el tiempo de exposición es menor a 12 horas y el ápice está casi cerrado.
Cuando el diente posee ápice inmaduro, se procede a colocar anestesia alejada de la zona, para evitar vaso constricción del paquete vascular, ya que es importante mantener la irrigación del diente. Se debe limpiar el diente con solución salina, se seca con torundas estériles, y se procede a colocar el recubridor pulpar. Se puede sellar con vidrio ionomérico (para disminuir la microfiltración). Al cabo de 2 meses se remueve una porción de dicho material (permitiendo que actúe como una capa minuciosa de base cavitaria) y se coloca resina. Es importante efectuar pruebas de vitalidad desde los 15 días posteriores al accidente.
Pulpectomía: está indicada cuando la pulpa ha sufrido un proceso de degeneración, la vitalidad es dudosa, el ápice se encuentra cerrado o casi cerrado, y la exposición pulpar es mayor de 48 horas.
Protección pulpar: Esta se efectúa si la exposición es muy pequeña, si la pulpa está sana y posee vitalidad, poca hemorragia, si el tiempo de exposición es menor a 12 horas y el ápice está casi cerrado.
Cuando el diente posee ápice inmaduro, se procede a colocar anestesia alejada de la zona, para evitar vaso constricción del paquete vascular, ya que es importante mantener la irrigación del diente. Se debe limpiar el diente con solución salina, se seca con torundas estériles, y se procede a colocar el recubridor pulpar. Se puede sellar con vidrio ionomérico (para disminuir la microfiltración). Al cabo de 2 meses se remueve una porción de dicho material (permitiendo que actúe como una capa minuciosa de base cavitaria) y se coloca resina. Es importante efectuar pruebas de vitalidad desde los 15 días posteriores al accidente.
Pulpectomía: está indicada cuando la pulpa ha sufrido un proceso de degeneración, la vitalidad es dudosa, el ápice se encuentra cerrado o casi cerrado, y la exposición pulpar es mayor de 48 horas.
Apexificación: Se indica en dientes permanentes jóvenes, cuando la exposición pulpar por trauma es amplia, no se evidencia infección ni degeneración de dicho órgano, la hemorragia es moderada, el tiempo transcurrido es de 12 a 48 horas, y si se evidencia pulpitis crónica hiperplásica.
La Apexificación consiste en la realización de una pulpotomía, se conserva el tejido pulpar radicular para favorecer el cierre de forámen apical, y luego se obtura el conducto con hidróxido de calcio en pasta. Una vez que se observa obliteración en apical, se procede a realizar un tratamiento de conducto convencional.
Si se presenta una pérdida total de corona, se debe elegir entre exodoncia y endodoncia. Si se opta por el tratamiento de conducto, el diente se debe someter a un alargamiento de corona clínica. Las restauraciones pueden llevar a cabo con una corona con muñón artificial, o con una técnica de grabado ácido del esmalte, utilizando el fragmento dental original.
* En Dentición temporal
Si el paciente no es cooperativo y no se pueden aplicar otras soluciones, generalmente el tratamiento es la exodoncia.
En caso contrario, se puede realizar el tratamiento endodóntico convencional (pulpotomía o pulpectomía) y colocar una restauración.
Se han reportado casos en los cuales se realiza recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio en molares primarios. [xii]
En casos de pérdida total de la corona, se puede instalar una corona de resina con perno.
La Apexificación consiste en la realización de una pulpotomía, se conserva el tejido pulpar radicular para favorecer el cierre de forámen apical, y luego se obtura el conducto con hidróxido de calcio en pasta. Una vez que se observa obliteración en apical, se procede a realizar un tratamiento de conducto convencional.
Si se presenta una pérdida total de corona, se debe elegir entre exodoncia y endodoncia. Si se opta por el tratamiento de conducto, el diente se debe someter a un alargamiento de corona clínica. Las restauraciones pueden llevar a cabo con una corona con muñón artificial, o con una técnica de grabado ácido del esmalte, utilizando el fragmento dental original.
* En Dentición temporal
Si el paciente no es cooperativo y no se pueden aplicar otras soluciones, generalmente el tratamiento es la exodoncia.
En caso contrario, se puede realizar el tratamiento endodóntico convencional (pulpotomía o pulpectomía) y colocar una restauración.
Se han reportado casos en los cuales se realiza recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio en molares primarios. [xii]
En casos de pérdida total de la corona, se puede instalar una corona de resina con perno.
FRACTURA DE LA RAÍZ
ESQUEMA DE LOS ASPECTOS DE LA EXPOSICIÓN EN UNA FRACTURA COMPLICADA CORONAL-RADICULAR
El ángulo de proyección normal está casi perpendicular a la superficie de la fractura. La especificación radiográfica de la parte lingual de la fractura se oscurece debido a la proximidad de las superficies de la fractura en esta zona
Las fracturas pueden ser verticales, horizontales o ligeramente oblicuas, clasificándose según el tercio radicular donde se producen.
Las fracturas verticales son raras, tienen un pronóstico sombrío, y la mayor parte tienen que ser resueltas por la exodoncia del diente. Fracturas en el tercio medio.
Tratamiento: Llevar el diente a posición, chequear con la radiografía y ferulizar por 2 o 3 meses.
Varios autores reportaron un caso en el cual se pudo conservar un incisivo superior permanente después de haber recibido un trauma. El diente presentó lujación lateral y fractura radiculares el tercio medio. Procedieron a reposicionar los fragmentos radiculares, se llevó a cabo una ferulización la cual duró en boca un mes. En una radiografía de control, se evidenció reabsorción externa de la raíz, desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento. El diente fue tratado endodónticamente con hidróxido de calcio, y éste fue cambiado una vez al mes. Tres meses después la reabsorción se detuvo y la lámina dura se restableció. Transcurrieron dos años y medio después del traumatismo y se observaron signos clínicos y radiográficos de normalidad, por lo tanto el conducto fue obturado definitivamente. Cinco años después el paciente no refiere síntomas, radiográficamente se observa la línea de fractura y no se evidencia patología alguna en los tejidos de soporte
Tratamiento: Llevar el diente a posición, chequear con la radiografía y ferulizar por 2 o 3 meses.
Varios autores reportaron un caso en el cual se pudo conservar un incisivo superior permanente después de haber recibido un trauma. El diente presentó lujación lateral y fractura radiculares el tercio medio. Procedieron a reposicionar los fragmentos radiculares, se llevó a cabo una ferulización la cual duró en boca un mes. En una radiografía de control, se evidenció reabsorción externa de la raíz, desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento. El diente fue tratado endodónticamente con hidróxido de calcio, y éste fue cambiado una vez al mes. Tres meses después la reabsorción se detuvo y la lámina dura se restableció. Transcurrieron dos años y medio después del traumatismo y se observaron signos clínicos y radiográficos de normalidad, por lo tanto el conducto fue obturado definitivamente. Cinco años después el paciente no refiere síntomas, radiográficamente se observa la línea de fractura y no se evidencia patología alguna en los tejidos de soporte
Las fracturas horizontales del tercio apical son las que tienen mejor pronóstico y pueden repararse muchas veces conservando la vitalidad pulpar.
Tratamiento: Se puede realizar endodoncia con apiceptomia o fijación con férulas. Si el segmento apical es muy pequeño o esta muy desplazado se debe remover
Las fracturas horizontales del tercio medio tienen un mal pronóstico por la dificultad de elegir qué fragmento conviene conservar, además de la formación frecuente de bolsas periodontales.
Tratamiento: Llevar el diente a posición, chequear con la radiografía y ferulizar por 2 o 3 meses.
Varios autores reportaron un caso en el cual se pudo conservar un incisivo superior permanente después de haber recibido un trauma. El diente presentó lujación lateral y fractura radiculares el tercio medio. Procedieron a reposicionar los fragmentos radiculares, se llevó a cabo una ferulización la cual duró en boca un mes. En una radiografía de control, se evidenció reabsorción externa de la raíz, desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento. El diente fue tratado endodónticamente con hidróxido de calcio, y éste fue cambiado una vez al mes. Tres meses después la reabsorción se detuvo y la lámina dura se restableció. Transcurrieron dos años y medio después del traumatismo y se observaron signos clínicos y radiográficos de normalidad, por lo tanto el conducto fue obturado definitivamente. Cinco años después el paciente no refiere síntomas, radiográficamente se observa la línea de fractura y no se evidencia patología alguna en los tejidos de soporte.
Varios autores reportaron un caso en el cual se pudo conservar un incisivo superior permanente después de haber recibido un trauma. El diente presentó lujación lateral y fractura radiculares el tercio medio. Procedieron a reposicionar los fragmentos radiculares, se llevó a cabo una ferulización la cual duró en boca un mes. En una radiografía de control, se evidenció reabsorción externa de la raíz, desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento. El diente fue tratado endodónticamente con hidróxido de calcio, y éste fue cambiado una vez al mes. Tres meses después la reabsorción se detuvo y la lámina dura se restableció. Transcurrieron dos años y medio después del traumatismo y se observaron signos clínicos y radiográficos de normalidad, por lo tanto el conducto fue obturado definitivamente. Cinco años después el paciente no refiere síntomas, radiográficamente se observa la línea de fractura y no se evidencia patología alguna en los tejidos de soporte.
DIENTES CON LUXACIÓN COMPLETA Y AVULSIÓN (exarticulación) (Lasala 315)
LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES
A. Concusión.
B. Subluxación
C. Luxación intrusiva
D. Luxación extrusiva
E y F. Luxación lateral
G. Exarticulación
Andreasen, J.O. Lesiones traumáticas de los dientes. 2a ed. Editorial Labor S.A. 1980. Barcelona
Es factible practicar su reimplantación. La reimplantación se hace desde la antigüedad y hoy día se practica a escala universal con distintas técnicas, pero con un buen pronóstico inmediato en la mayor parte de las veces.
El problema surge con la supervivencia del diente en la boca ya que debido a que la mayor parte de los casos se produce una resorción cementodentinaria inevitable, el pronostico con el tiempo es dudoso y después de 5 a 10 años, falto de raíz cae espontáneamente.
DIENTES CON SUBLUXACIÓN. (intrusión y extrusión) (Lasala, 521)
Un traumatismo puede separar parcialmente de su alveolo un diente, sin llegar a avulsionarlo; esta subluxación puede ser por penetración o impactación del diente en el alveolo (intrusión) o por salida parcial de éste (extrusión).
La extrusión puede ser oclusal, vestibular o lingual y puede ser concomitante en un proceso de extrusión-intrusión. En los casos leves de intrusión, la conducta será expectante, en espera de que se produzca la reerupción del diente controlando la vitalidad.
Los dientes con extrusión serán llevados con delicadeza a su alveolo, vigilando posteriormente la vitalidad pulpar.
La ferulización, control oclusal y eventual tratamiento correctivo ortodóncico quedarán a discreción del profesional, según el caso.
LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN (tratamiento a cargo del Cirujano Bucal o Maxilofacial)
A. Conminución de la cavidad alveolar
B y C. Fracturas de la pared vestibular o lingual del alveolo
D y E. Fracturas del proceso alveolar con o sin implicación de alveolo
F y G. Fractura de la mandíbula o del maxilar con o sin implicación del alveolo
· Conminución de la cavidad alveolar.
· Fractura de la pared alveolar.
· Fractura del proceso alveolar.
· Fractura de la mandíbula o del maxilar superior.
LESIONES DE LA ENCÍA O DE LA MUCOSA ORAL. (Tratamiento a cargo del Periodoncista o del Cirujano Bucal)
A. Laceración de la encía
B. Contusión de la encía
C. Abrasión de la encía
Bibliografía:
Andreasen, J.O. Lesiones traumáticas de los dientes. 2a ed. Editorial Labor S.A. 1980. Barcelona
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