Seminario Interdisciplinario
Profesor: Mtro. José Luis Uribe Piña.
RECIÉN NACIDO
INTROUCCIÓN
Un buen resultado perinatal significa la terminación del embarazo con un recién nacido sano. Este resultado depende de una salud materna preconcepcional optima, un buen cuidado durante el embarazo, una adecuada atención en el momento del nacimiento y el cuidado neonatal con las mejores prácticas validadas en la medicina basada en la evidencia. El período neonatal comprende desde el momento del nacimiento hasta los 28 días de edad. El período neonatal temprano incluye los primeros siete días, y el período neonatal tardío, de los siete a los 28 días postnatales.
OBJETIVO
Al momento de nacer, el objetivo es proporcionar una evaluación del estado de madurez, desarrollo y bienestar del niño, y descubrir cualquier evidencia de alteración en la adaptación inmediata, e identificar alguna morbilidad durante su permanencia en la institución. El enfoque de riesgo es una herramienta muy útil para identificar cuales neonatos están en mayor riesgo de enfermar o requieran cuidados especiales adicionales
DEFINICIÓN
Neonato también es el término con el que se denomina al recién nacido. Los factores más determinantes en la sobrevida del recién nacido son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento. Considerando estos dos parámetros, los recién nacidos se han clasificado de la siguiente manera:
- RNT (Recién nacido de término): Aquellos nacidos con 38 sem de gestación y < de 42 sem de gestación.
- RNPR (Recién nacido prétermino): Aquellos nacidos con < de 38 semanas de gestación. En esto seguimos el criterio de la Academia Americana de pediatría, ya que la OMS considera pretérmino a los recién nacidos con < de 37 semanas.
- RNPT (Recién nacido postérmino): Aquellos nacidos con 42 semanas de gestación.
La supervisión del proceso de adaptación implica detección de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresión de una patología o una variación del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observación de la alteración y de las condiciones clínicas globales del recién nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulación. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infección.
- El cuidado de todo recién nacido comprende al menos una evaluación especial en cuatro momentos en el curso de los primeros días de vida:
- la atención inmediata al nacer,
- durante el período de transición (primeras horas de vida),
- al cumplir alrededor de 6 a 24 horas
- previo a ser dado de alta con su madre del hospital.
ETIOLOGÍA
Antes de comenzar el examen físico del neonato, debe abarcarse toda la información disponible con una revisión de la historia clínica materna, que contempla los antecedentes maternos, el control del embarazo, la identificación de morbilidad y factores de riesgo, las características del nacimiento, cómo fue su adaptación inmediata, APGAR, y la evolución materna en el puerperio.
EPIDEMIOLOGÍA
En los Estados Unidos de Norteamérica (EUA), con una población estimada de 320 millones de habitantes, anualmente nacen cuatro millones de niños y de ellos, 99% son atendidos en los 5,000 hospitales que cuentan con servicios de obstetricia. De ellos, se estima que 6% requieren maniobras de reanimación y en menores de 1,500g (alrededor de 30,000 nacidos) requieren de esta maniobra. Es también de los conocimientos de los neonatólogos que 20% de los niños suelen tener un calificación de Apgar menor de 7 y de 2 a 3% de ellos continúan con esta calificación a los cinco minutos de haber nacido. Como contraste en este mismo país, cada año ocurren 18,000 muertes en la etapa neonatal, y en los menores de seis meses el número de fallecimientos llega a 28,000, también se habla que 16,000 niños fallecen entre 1-14 años. En cambio, en México nacen cada año 2'300,000 niños y existen alrededor de 2,000 hospitales con servicios de maternidad, y un tercio de ellos nacen en zonas rurales, generalmente en el hogar y son atendidos por una partera empírica. 25% de los niños que nacen tienen asfixia neonatal y de éstos, en 8% la asfixia es severa y en 10% se califica como moderada y en 7% leve.
DIAGNÓSTICO
Test de apgar. La puntuación se debe realizar al 1 y 5 minutos de vida. Si la puntuación del apgar
a los 5 minutos es < 7, es considerada como normal. Si a los cinco minutos, el apgar es < 7, se
deben continuar los esfuerzos de resucitación y asignar puntajes adicionales cada 5 minutos hasta
20 minutos después del nacimiento
Evaluación de la Edad gestacional: El nuevo método de Ballard es una serie de procedimientos clínicos basados en indicadores fetales de maduración física y neuromuscular con el fin de definir la edad gestacional de un recién nacido.
El test de Capurro (o método de Capurro) es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. El test considera el desarrollo de cinco parámetros fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimación buscada.
SIGNOS VITALES
Son hallazgos comunes en los recién nacidos normales, signos como la temperatura axilar (36 a 37°C), frecuencia cardiaca (120 a 160 latidos por minuto), frecuencia respiratoria (30 a 60 respiraciones por minuto; ésta respiración es irregular). Pueden existir variaciones en éstas cifras relacionadas con el llanto y la actividad del neonato, encontrando frecuencias cardíacas hasta de 180 por minuto y frecuencias respiratorias de 80 por minuto en períodos de reactividad. Cualquier variación por encima o debajo de éstas cifras pueden indicar morbilidad neonatal. y deben ser consideradas como alarmas de riesgos potenciales.
POSTURA
El recién nacido sano, cuando descansa en posición supina, suele adoptar una flexión parcial de brazos y piernas y tener la cabeza ligeramente vuelta hacia un lado.
PIEL
La inspección del niño bebe continuarse con la observación de la piel, con especial cuidado con la evidencia referencia de palidez, cianosis, hemorragias, ictericia, erupciones o manchas congénitas.
La descamación sucede después del nacimiento, por lo general en la primera semana y es más marcada en manos y pies. La piel de los niños de bajo peso para la edad gestacional es a menudo seca y escamosa. La piel de los prematuros es delgada y si el neonato es prematuro extremo es gelatinosa y muy delgada.
El color de la piel cambia muy rápidamente según los cambios del flujo sanguíneo en los capilares cutáneos. La vasoconstricción causa palidez; la vasodilatación, enrojecimiento, y el enlentecimiento de la circulación periférica, cianosis. En ocasiones aparece un cuadro clínico llamativo en una mitad del cuerpo, por ejemplo, el lado derecho enrojecido y el lado izquierdo blanco. Esto se conoce como el "signo de arlequín" y carece de significado. Se explica, por las diferencias de saturación pre y postductal. La cianosis es la coloración azulada de la piel, y generalmente indica una mala circulación periférica y debe investigarse la causa. Cuando hay cianosis, se debe precisar su distribución y, en particular, si está distribuida uniformemente o solo se halla presente en la periferia (acrocianosis). Las petequias y equimosis pueden ser por compresiones o lesiones locales de la piel durante el parto debido a una fragilidad capilar fisiológica. También pueden estar asociadas con enfermedades hemorrágicas o infecciosas.
TAMIZ NEONATAL
Es un estudio que debe realizarse a todos los niños recién nacidos para detectar alteraciones del metabolismo que los hace distintos a los demás.
CARACTERÍSTICAS ESTOMATOLÓGICAS DEL RECIÉN NACIDO
Patologías en el recién nacido:
1. Perlas de Bohn - Perlas de Epstein.
Características generales
Son lesiones blancas duras como su nombre lo dice parecen perlas.
Histológicamente son quísticas, con contenido de queratina, se asemejan a granos de arroz. Se presentan en forma única o múltiple, a través de los días no aumentan de tamaño.
a) Perlas de Epstein: se ubican a lo largo del paladar, se considera que su origen proviene de restos epiteliales de células salivales atrapadas al crecer el feto. Según J. Philip Sapp provienen de la lámina dental primaria.
b) Nódulos de Bohn: son visibles a lo largo de la zona vestibular y palatina del reborde alveolar. No se sitúan en el paladar.
Histológicamente se consideran restos de tejido glandular, restos del epitelio que dan origen a las piezas dentarias.
c) Quistes de la lámina dental: localizados en la cresta de los rebordes alveolares, se originan en restos de la lámina dental.
Ninguno de los mencionados requieren tratamientos. Desaparecen en los primeros meses de vida a pesar que algunos pueden crecer, pero también se van.
2. Epulis congénito del recién nacido o tumor gingival congénito de células granulares.
No es una lesión común. En el 90% se da en las niñas
Aspecto clínico: lesión blanda elevada de base sesil o pediculada. Su color varía de un rosa claro a uno más oscuro, de acuerdo a la irrigación que tenga.
Se ubica en el reborde alveolar, más en el superior que en el inferior.
Las células que lo forman son de tipo granulosas con grandes núcleos. Su etiología no se conoce, es un hamartoma.
Tratamiento: crea inquietud en los padres pero su evolución es benigna. Si molesta para la alimentación se extirpa. En ciertos casos y sobre todo los de base sesil involucionan alrededor de los 6 meses.
3. Quistes de erupción
En el maxilar inferior de los recién nacidos. Se observan en relación con los dientes natales, se ven también en la erupción de otros dientes temporarios cuando el niño es más grande.
Etiología: es una alteración del epitelio reducido del esmalte cuando el diente se acerca a la mucosa bucal.
Estos quistes están en relación con la pieza dentaria y su origen está en el órgano del esmalte. No se sabe la causa de esta alteración.
Histología: son quistes revestidos de epitelio escamoso estratificado no escamoso.
Aspecto clínico: se ven como una elevación en la cresta del reborde, rodeada de un borde blanco. No duele pero puede presentar molestias.
Diagnóstico radiográfico: sirve para determinar si se trata de un diente primario o de un supernumerario. Si es supernumerario debe extraerse entre los 4 y 5 meses de edad.
Tratamiento: es innecesario, si no se abre a los 5 0 6 meses se hace la marsupialización. No se recomienda hacer precozmente la marsupialización.
4. Dientes natales y neonatales.
Se llama diente natal al que está presente en el nacimiento y neonatal al que erupciona dentro de los 30 días de vida.
Etiología: no se conoce. Puede tener una base genética. Se lo ha relacionado con algunos síndromes (displasia ectodérmica, panoniquia congénita o displasia óculo mandibular). Se dice de una posición más superficial del germen.
Histología: erupcionan sin su porción radicular. Pulpa grande y muy vascularizada, esto se considera como causa de la erupción prematura. Poco esmalte con fallas, dentina irregular, puede ser hereditaria. No hay cemento.
Aspecto clínico: son dientes pobremente desarrollados. Están fijados al alveolo por un tejido conectivo fibroso. Pueden tener una movilidad variable.
La mayor frecuencia se ve en el maxilar inferior, zona anterior.
5. Ulcera de Riga-Fede.
El roce de la lengua contra el borde en flor de lis de los dientes natales y neonatales produce una úlcera en la cara ventral de la Iengua a ambos lados del frenillo.
Etiología: se origina por el frotamiento de la mucosa lingual contra el borde dentario.
Se observa en el niño recién nacido cuando hay dientes natales ó más adelante alrededor de los 6 ó 7 meses, cuando por una tos convulsiva la lengua es proyectada contra los dientes.
Histología: se puede presentar como una solución de continuidad de la mucosa. Cuando la lesión dura más tiempo se forma un granuloma, con la presencia de linfocitos, neutrófilos, eosinófilos e histiocitos.
6. Tumor pediculado de la infancia (Preliasco-Kramer).
Cuando se extrae un diente natal debe extirparse el diente y la parte blanda correspondiente al tejido pulpar. Si la extracción se realiza en forma incompleta, por exfoliación espontánea y por la eliminación de la parte calcificada, se produce un crecimiento de tipo fibroso y pediculado sobre la encía donde estaba el diente natal.
Este crecimiento debe extirparse quirúrgicamente
Histología: mostró una proliferación de tipo fibroso en algunos sectores y en otros granulomatosa con un componente inflamatorio. Además se observa un tejido tubular, semejante a la dentina, y otro de tipo osteoide. El epitelio tiene paraqueratinización.
Tratamiento: se debe realizar la extirpación quirúrgica, es una maniobra rápida y sencilla.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
- Ventura-Juncá P. Mortalidad Neonatal. En Manual de Neonatología(Cap 2) JL Tapia y P Ventura-Juncá eds Santiago, P. Técnicas Mediterráneo 1999.
- Rodríguez-Alarcón J, Melchor JC, Martín L, Fernández L. La patología neonatal asociada al proceso del parto. En: Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Neonatología. Protocolos de la AEP. AEP: Madrid 2008: 126-133
- Doménech E, González N, Rodríguez-Alarcón J. Cuidados generales del recién nacido sano. En: Asociación Española de Pediatría.
- Gómez-Gómez M. Clasificación del recién nacido. En: GómezGómez M, editor. Temas selectos sobre el recién nacido prematuro. México: Distribuidora y Editora Mexicana, 1990: 18-26.
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Dr. José Antonio Arizmendi Ramírez
En la clase que nos proporciono el Dr. Arizmendi vimos la clasificación de las edades vitales en pediatría:
-Prenatal: intrauterina
-Recién nacido: primeros 28 dias
-Lactante: 1.18 meses
-Prescolar: 18 meses a 6 años
-Escolar: 6 a 10-12 años.
Abordamos el tema de Crecimiento y desarrollo del niño, mencionando que durante el parto, cuando el neonato llora es un estímulo directo para desencadenar la respiración, lo cual nos va a indicar presencia de oxigenación y nos va a revelar las condiciones en las que viene el bebé. Cuando nacen se les otorga una Calificación de Apgar la cual va a proporcionar dos cifras, una que va evaluarse al primer minuto desde que nació y otra a los 5 minutos que califica la recuperación.
La Hipoxia o asfixia perinatal es una de las patologías que más presenta daños a nivel cerebral, la estimulación temprana va ayudar con las secuelas de patologías como hipoxia y asfixia.
Cuando nacen, se les proporciona las condiciones y medios necesarios para vigilar sus signos vitales en las primeras horas o en caso de que se llegue a presentar una complicación contar con lo necesario para estabilizar al neonato. Contar con ambiente de asepsia y antisepsia, luz especial, una incubadora que proporcione una temperatura adecuada, todo esto contribuye en el recién nacido a que sus vasos sanguíneos respondan a la temperatura de la incubadora, ya que su sistema termorregulador aún no está maduro.
Secar al bebe favorece la reanimación, provocando un estímulo que tambien nos permite evaluar su respuesta.
En caso de necesitar reanimación se necesita:
-mascarilla (para cubrir nariz y menton)
-reservorio (concentración d eoxígeno)
-sonda de aspiración.
-cánula
-laringoscopio
-Meconio puede hacer que el bebe no oxigene bien.
Algunas causas de hipoxia en el útero pueden ser por presencia de eclampsia o preclampsia durante el embarazo, provocando que no se oxigene bien el bebé.
La Calificación de Apgar va a calificar:
-Frecuencia Cardiaca
-Respiración.
-Tono muscular.
-Irritabilidad refleja
-Coloración.
De acuerdo a estas características se proporciona un puntaje que nos va a dar una calificación para evaluar las condiciones generales del paciente respecto a su sistema respiratorio, neurológico y motriz.
La calificación máxima es de 10 y normalmente se proporciona una calificación de 8-9.
Si un bebé llega a presentar hipoxia puede presentar convulsiones.
Otra valoración que se hace al momento del nacimiento es la Valoración Capurro: se utiliza para determinar las etapas de gestación, mediante características clínicas y neurológicas sumando 5 puntos + 204 /7 = Edad gestacional.
Evalúa: pabellón auricular, pezones, pliegues en pies. En pacientes post-término: piel arrugada.
En pacientes pre-término: piel lisa.
Otra forma de determinar la edad gestacional es mediante la fecha ultima de menstruación (FUM) y el Ultrasonido.
En un bebé prematuro se pueden observar problemas en el desarollo psicomotor. La estimulación temprana se recomienda en el 1er año de vida.
Se indica a la madre:
- la lactancia materna
-cita alos 7 y 28 dias para valoración,
-se orienta ala madre sobre los signos de alarma,
-a todos los niños se les aplica Vitamina K,
-aplicación de vacunas BCG y Hepatitis B,
Cuando un niño nace por cesárea se cambia la biota normal del niño, provocando enfermedades alergénicas.
Biota del parto normal genera niños más resistentes inmunológicamente.
Caractéristicas del recien nacido:
- Peso promedio 3kg.
- Talla 50 cm.
- Freciencia Cardiaca: 120 a 160 x min.
- Frecuencia Respiratoria de 40 a 60 x min.
Al año van a tener una ganacia de 6 kg. más el peso de nacimiento.
Se va otorgar una consulta a los 7 días para la toma de muestra de tamiz.
Patologías adquiridas al nacimiento:
- Craneosinostósis (huesos bien soldados no da oportunidad de que el hueso crezca)
- Hiperplasia suprarrenal
- Luxación Congénita de cadera
- Pie Equino varo
- Cardiopatía congénita
- Sepsis nonatal
- Ictericia: presencia de bilirrubuna
- Mal formaciones
- Enfermedades por reflujo GE
Recién nacido
La causa mas común de la consulta es por cólicos: dolor abdominal a nivel de tripa, se considera un cólico si dura más de 20 minutos, se encuentra llorando y sudando el bebé.
Tratamiento analgésico
Nota: no se recomienda administración de té ya que puede causar reacciones alérgicas o intoxicaciones.
Estreñimiento: tarda en evacuar más de dos días.
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