ALUMNA: CAROLINA GONZÁLEZ TREJO

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES

INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas de los dientes se presentan de forma más o menos habitual en todas las poblaciones y en todas las épocas, afectando a un 20- 25 % de la población actual (ANDREASEN, 1984).

Las causas determinantes en épocas preindustriales son variadas (dieta, manufactura de herramientas y su uso, lesiones accidentales, agresiones...) (SIEFKIN, 1995), muchas veces actuando sobre determina dos factores anatómicos predisponentes tales como alteraciones de la oclusión, resalte superior a 4 mm, labio superior corto o incompetente y respiracion bucal (FORSBERG, 1993).

DEFINICIÓN

El término traumatismo define aquellas lesiones externas e internas provocadas por una violencia exterior (Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas).

En base a esta definición, el traumatismo dental debería describir aquellas lesiones violentas de los tejidos dentarios y peridentarios producidas por agentes externos, excluyendo de este concepto el desgaste por el uso, ya sea de tipo fisiológico (atrición) o patológico (abrasión), que, por otra parte, cuentan con métodos específicos de valoración (SCOTT, 1979; SMITH, 1984).

Los mecanismos exactos de las lesiones dentarias son en su mayoría desconocidos y no hay evidencia experimental sobre ellos. Las lesiones pueden ser resultado de traumatismos directos por golpe del diente contra una superficie más o menos dura, o indirectos por cierre violento del arco dentario inferior contra el superior (FIGUN, 1980). El resultado de los traumatismos directos suele ser la lesión de dientes anteriores, mientras que los indirectos favorecen la fractura de la corona y/o raíz en premolares y molares ( A N D R E ASEN, 1977).

Los traumatismos sufridos sobre la dentición temporal pueden lesionar los gérmenes dentarios en desarrollo, induciendo diferentes grados de alteración en la formación de los tejidos duros (amelo o dentinogénesis imperfecta, hipocalcificación, estrechamientos camerales), alteraciones del desarrollo radicular o detención de la erupción (TANIGUCHI, 1999). El carácter localizado de la alteración y la presencia en ocasiones de lesiones óseas concomitantes nos ayudarán en el diagnóstico etiológico de estas anomalías del desarrollo.

Además de la posible afectación de los gérmenes dentarios, el traumatismo dental va a tener un efecto directo sobre las estructuras dentarias y peridentarias, con afectación de tejidos blandos (mucosa, encías...), tejidos de sostén del diente (periodonto), hueso alveolar y tejidos dentarios propiamente dichos (esmalte, dentina y cemento) en sus diferentes niveles anatómicos (corona y raíz).

Un punto de vital importancia en este caso lo constituye la dificultad en el diagnóstico de vitalidad  de la lesión.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La prevalencia de lesiones traumáticas en dientes primarios oscila del 11 al 30%). En cuanto a dientes permanentes, varía desde el 2.6% al 50%. La gran variación en la prevalencia puede ser debido a varios factores como la selección de pacientes, los métodos de estudio y de recogida de datos o el criterio de diagnóstico aplicado.

Más niños que niñas presentan trauma en sus dientes. La predominancia masculina está relacionada con la tendencia que éstos tienen de ser más enérgicos y porque  suelen escoger juegos más activos y vigorosos,  estando de acuerdo con varios estudios tanto en dentición decidua como  en permanente.

No obstante, hay algunos autores que no hallan una relación entre el género y los traumatismos: así Burden, sugiere un aumento de la participación de las niñas en deportes y otras actividades que conducen a una mayor predisposición de éstas al trauma dental. García Ballesta afirmó que los chicos son más propensos a sufrir lesiones en la dentición permanente que las chicas, no ocurriendo lo mismo en la dentición temporal en la que la prevalencia entre los sexos es similar.
Los dientes traumatizados con más frecuencia en ambos sexos pertenecen al grupo de dientes permanentes. Así, Sandalli et al. Mostraron en su estudio con una muestra de 161 dientes afectados que 69 eran dientes primarios y 92 dientes permanentes. En cuanto a la dentición temporal, los dientes más comúnmente afectados por lesiones como la intrusión y la extrusión son los incisivos superiores debido a su localización, siendo más vulnerables a la fractura. Gondim y Moreira en su estudio sobre dientes intruidos observaron que el 91% eran incisivos centrales superiores y un 9 % eran incisivos laterales superiores. El incisivo central superior es el diente más afectado y las fracturas coronales son las lesiones más prevalentes en dentición permanente.

Según Andreasen, en dentición temporal la luxación (39.6%) y la afracción de esmalte (82.4%) son las lesiones más comunes.

FACTORES ETIOLÓGICOS

Existen varios factores etiológicos de los traumatismos dentales en niños. La mayoría de los autores describe como más frecuentes: las caídas, accidentes de coche y de bicicleta, las colisiones y las actividades deportivas.

Las caídas en la infancia:

Las causas de los distintos tipos de traumatismos dentales se pueden explicar según la edad del niño.

En dentición temporal suelen ocurrir un mayor número de accidentes en los primeros 3 años de vida, y es en esta fase cuando se verifican las caídas en la infancia. Este  hecho se debe a que durante este periodo, el niño pasa de un estado de dependencia total de movimientos a una relativa situación de estabilidad, pues aprende a agacharse, gatear, ponerse de pie y andar. Todos los niños se caen repetidamente cuando están aprendiendo a mantenerse erguidos y a caminar. No es raro que golpeen sus dientes contra el borde de una cuna, la mesa del salón o el suelo. Más tarde vendrán los golpes en el triciclo, en el columpio o con la cabeza de un compañero. Sandalli y cols. en su estudio en Turquia llegarón a la conclusión que cuando los niños empiezan a andar, entre los 18 y los 30 meses, aumenta al doble el riesgo de trauma dental .

Accidentes de bicicleta:

El resultado de un accidente de este tipo es un severo trauma del tejido extraoral y duro, debido a la velocidad y  a la altura del impacto. La velocidad elevada provoca que sean más comunes las  fracturas de corona y no las lesiones de los tejidos de soporte, siendo la energía del impacto transmitida a la raíz del diente. Los pacientes con este tipo  de trauma presentan frecuentemente múltiples fracturas de corona y lesiones del labio superior y de la mejilla.

Actividades deportivas:

Durante la edad escolar, con un pico máximo aproximado a los 9 años, encontramos el grupo de mayor riesgo a sufrir lesiones dentales, porque el trauma está más relacionado con los deportes.

Las lesiones traumáticas son muy frecuentes en actividades deportivas, sobretodo en la adolescencia. Hoy en día, no sólo hay muchos niños que practican deporte, sino que cada vez empiezan a edades más tempranas y practican en niveles superiores de competición. La prevalencia de los traumatismos dentales durante la práctica deportiva se eleva a un 45%, siendo más frecuentes las luxaciones y las fracturas dento-alveolares. Existen muchos estudios que reflejan la severidad de este problema  y describen que cada año, del 1.5% a  al 3,5% de los niños que participan en deportes de contacto suelen tener traumatismos.

Las lesiones traumáticas son más comunes durante el transcurso de los partidos, en los deportes no organizados (practicados en la calle sin la supervisión de un profesional) y en niños que practican más de un deporte (30).También ocurren en los deportes de equipo como: baloncesto, waterpolo, balonmano, béisbol y rugby. Esto es  debido al mayor número de contactos. Sin embargo, las lesiones menos graves suelen darse en deportes individuales como por ejemplo el esquí  .

En resumen, los factores más comunes son las caídas, accidentes de bicicletas o  de coche, colisiones y actividades deportivas.

Los traumatismos varían con la edad, siendo las fracturas dentales  más frecuentes en niños y adolescentes que en adultos, debido a que éstos están más expuestos a deportes y juegos.

Factores de riesgo

Los traumatismos se asocian a una serie de factores predisponentes bien estudiados. Entre ellos destacaríamos los siguientes:

1. Resalte acentuado e incompetencia labial

Un importante factor de riesgo es la existencia de un resalte acentuado y el incompleto cierre labial (fig. 4). Las necesidades de tratamiento ortodóncico tienen gran importancia. Una clase II de Angle con resalte superior a 4 mm, un labio superior corto incompetente, o la respiración bucal, aumentan, todos ellos, el riesgo de fractura. La mayoría de los estudios afirman que la prevalencia de las lesiones dentales aumenta de forma paralela a la protrusión de los incisivos. Nguyen y cols20 en 1999, realizaron un metaanálisis de las publicaciones relacionadas durante 30 años. Concluyeron que la probabilidad era mayor cuando la protrusión excedía los 4 mm. La frecuencia de estas lesiones se duplica entre los 2 y 4 mm.

Respecto a la dentición temporal, los autores, con excepciones, en- cuentran una gran relación entre protrusión y fractura. Sólo un trabajo asocia la mayor tasa de traumatismos en niños con sobremordida y mordida cruzada, frente a los que presentaban mordida abierta. Similar tendencia se ha observado en niños con un incremento de la altura facial inferior.

La competencia del cierre labial es otro importante factor de predicción. Los niños que muestran un labio superior corto -definido como un labio que cubre menos de un tercio de la corona- tienen mayor probabilidad de fracturarse los dientes. Se ha comprobado que las lesiones son más frecuentes en los jóvenes que tocan instrumentos de viento.

2. Estado emocional

Los pacientes que presentan situaciones de ansiedad tienen más riesgo de sufrir un traumatismo dental*. Se investigaron los niveles de catecolaminas urinarias en niños con historia previa de traumatismos dentales, observando que los que habían tenido una experiencia traumática, presentaban unos niveles significativamente altos de epinefrina, con relación a los que no habían sufrido traumatismo. Para confirmar la hipótesis los mismos autores realizaron estudios prospectivos con los mismos pacientes durante dos años, confirmando que cerca del 46% volvían a tener una lesión, y que los niveles de catecolaminas urinarias se mantenían altos. Estos datos avalan que el estado emocional es un prominente factor de riesgo en las lesiones dentofaciales*.

3. Factores personales y sociales

El elevado consumo de alcohol en adolescentes y la historia de lesiones previas se han asociado con una alta tasa de fracturas2*. Respecto al estatus socioeconómico, los estudios no son concordantes, pues hay autores que encuentran mayor prevalencia en niños de niveles socioeconómicos bajos, niveles altos, o no encuentran diferencias.

Se ha apreciado que los hijos únicos o los de parejas divorciadas son más proclives a fracturarse algún elemento de la cavidad bucal26. En cuanto a la etnia, los estudios ofrecen cifras dispares. Así en 1996, en una investigación realizada en Estados Unidos27 se observó que la prevalencia era superior en los niños no caucasianos. En el año 2001, no se encontraron diferencias significativas entre blancos, afroamericanos e hispanos.

4. Variaciones estacionales

Parece existir una relación entre el clima, la época del año, las vacaciones e incluso el día de la semana y la frecuencia de las lesiones. Las escasas observaciones indican que son más frecuentes en invierno y verano, y en los fines de semana.

CLASIFICACIONES

Se han desarrollado numerosos métodos para la descripción y clasificación de las lesiones de los dientes y sus estructuras de soporte en función de características etiológicas, anatómicas, patológicas y terapéuticas (JOHNSON, 1981).

Se describen a continuación las clasificaciones cuyo uso está más extendido en clínica:

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Es la adoptada en la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su aplicación a la Odontología y Estomatología (OMS, 1969). Se basa en consideraciones anatómicas y terapéuticas y puede ser utilizada tanto para dentición temporal como permanente. Esta clasificación ha sido adaptada por diversos autores (ANDREASEN, 1977; GARCIA-GODOY, 1981), buscando una mejor aplicación en la práctica clínica.

La adaptación de Andreasen incluye los siguientes grupos de lesiones (no se incluyen las lesiones de la encía o mucosa oral):

•LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA:

Fractura incompleta (infracción).

Fractura incompleta (rotura) del esmalte sin pérdida de sustancia dentaria.

Fractura no complicada de la corona.

Fractura limitada al esmalte o que afecta tanto al esmalte como a la dentina, sin exponer la pulpa.

Fractura complicada de la corona.

Fractura que afecta al esmalte, la dentina y expone la pulpa.

Fractura de la raíz.

Fractura que afecta a la dentina, al cemento y a la pulpa.

Fractura no complicada de la corona y de la raíz.

Fractura que afecta al esmalte, a la dentina, al cemento, pero no expone la pulpa.

Fractura complicada de la corona y de la raíz.

Fractura que afecta al esmalte, a la dentina, al cemento, y expone la pulpa.

•LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES:

Concusión: Lesión de las estructuras de sostén del diente sin movilidad o desplazamiento anormal de éste.

Subluxación (Aflojamiento): Lesión de las estructuras de sostén del diente con movilidad, pero sin desplazamiento de éste.

Luxación lateral: Desplazamiento del diente en dirección diferente a la axial. Se presenta con conminución o fractura de la cavidad alveolar.

Luxación intrusiva (Dislocación central): Desplazamiento del diente en el hueso alveolar. Esta lesión se presenta con conminución o fractura de la cavidad alveolar.

Luxación extrusiva (Dislocación periférica, avulsión parcial). Desplazamiento parcial del diente de su alvéolo.

Exarticulación (Avulsión completa). Desplazamiento completo del diente fuera de su alvéolo.

•LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN:

Conminución de la cavidad alveolar mandibular.

Conminución de la cavidad alveolar maxilar.

Fractura de la pared alveolar mandibular.

Fractura de la pared alveolar maxilar.

Fractura del proceso alveolar mandibular.

Fractura del proceso alveolar maxilar.

Fractura de la mandíbula.

Fractura del maxilar.

Clasificación de Ellis (ELLIS, 1970)

Es el método más ampliamente utilizado en clínica, basado en un sistema numérico que describe la  extensión anatómica de la lesión.

•CLASE I:

Fractura coronaria simple con poca o ninguna afectación dentinaria.

•

CLASE II:

Fractura coronaria extensa con afectación considerable de la dentina, pero sin afectación pulpar.

•CLASE III:

Fractura coronaria extensa con afectación considerable de la dentina y exposición pulpar.

•CLASE IV:

Diente traumatizado desvitalizado con pérdida de estructura coronaria o sin ella.

•CLASE V:

Dientes perdidos como resultado del traumatismo.

•CLASE VI:

Fractura radicular con pérdida del tejido coronario o sin ella.

•CLASE VII:

Desplazamiento dentario sin fractura coronaria ni radicular.

•CLASE VIII:

Fractura coronaria en masa.

•CLASE IX:

Traumatismos de los dientes primarios.

Clasificación anatómica

Teniendo en cuenta exclusivamente las características anatómicas de las estructuras dentarias, BASRANI realiza la siguiente clasificación:

A) Fracturas coronarias:

1. Fracturas de esmalte.

2. Fracturas de esmalte y dentina.

a) Sin exposición pulpar

b)Con exposición pulpar.

B) Fracturas radiculares.

C) Fracturas corono-radiculares.

DIAGNÓSTICO:

En este tipo de traumatismos resulta esencial realizar un diagnóstico rápido y preciso del caso, en donde se considere la extensión de la lesión y su relación con el tejido pulpar, periodontal y óseo. El examen minucioso es necesario, aunque no siempre es de fácil ejecución por las condiciones emocionales y físicas del paciente, en especial cuando la injuria ocurre en niños.(3,4) Henostroza, G. (2010), recomienda dividir el examen del paciente en tres etapas (3):

• Anamnesis: es de vital importancia una historia clínica exhaustiva, detallada, calmada y directa para conocer cuándo ocurrió el traumatismo y así estar al tanto del tiempo transcurrido desde el impacto, lo que permitirá determinar el tipo de tratamiento a realizar, así como el pronóstico de la lesión, conocer el cómo se produjo el traumatismo para definir el tipo de impacto que recibió el paciente y la lesión que presentará, el dónde que puede aportar una idea de si la herida está o no contaminada y por último el por qué se produjo el accidente para así dar orientación para prevenir futuros traumatismos similares (2). De igual forma resulta necesario conocer los síntomas físicos generales después del accidente y la historia médica (amnesia post traumática, cefaleas, vómitos, pérdida de la conciencia momentánea, o cualquier otro síntoma que indique la necesidad de evaluación médica), así como recopilar información sobre la historia dental previa (traumatismos previos y dientes comprometidos, para evaluar la posibilidad de algún tipo de alteración pulpar como necrosis o calcificaciones) (3,4).
• Examen Clínico que incluye:
1. Examen de los tejidos blandos: observar si hubo laceración de los tejidos blandos, y en caso tal determinar el grado de lesión. También es posible que sea necesario extirpar algunos fragmentos de dientes, o algún otro cuerpo extraño, que hubiese quedado localizado dentro de los tejidos blandos.
2. Examen de los tejidos duros: en el cual se deben evaluar posibles fracturas en el tejido óseo, del alvéolo dental y de los tejidos dentales. La secuencia consiste en:
• Evaluación del grado de erupción del diente: es importante tomar en consideración este aspecto a la hora de decidir el tratamiento a realizar.
• Examen del fragmento dental: si el paciente guardó el fragmento, es necesario evaluarlo y determinar su integridad y estudiar la posibilidad de utilizarlo como parte del tratamiento.
• Evaluar la extensión de la fractura y la cantidad de tejido dental comprometido: las fracturas complicadas las cuales presentan compromiso pulpar y las no complicadas pero con gran cantidad de dentina expuesta ameritan una intervención inmediata, en especial para controlar la sensibilidad o el dolor.
• Pruebas de movilidad: es importante verificar en la zona traumatizada si existe movilidad en uno o más dientes contiguos puesto que esto es indicativo de fractura alveolar. De igual forma es necesario analizar el grado de movilidad y si esta se localiza sólo en la corona o involucra a todo el diente.
• Test de percusión indirecta: se realiza golpeando el mango de un instrumento metálico contra el diente, en sentido axial y vestibular. Después de un accidente, se considera normal la edematización de los ligamentos periodontales, lo cual ocasionará que se provoque dolor al aplicarse el test en sentido axial. El tipo de sonido obtenido en el test de percusión vestibular puede indicar la posición del diente del alveolo dental; así, el sonido metálico alto indica que el diente lesionado ha quedado en contacto directo con el tejido óseo, como en los casos de intrusión y luxación lateral; mientras que un sonido bajo revelará que el diente se halla en su posición normal.
• Test de sensibilidad térmica: no siempre es posible realizarlo en la primera sesión y sus resultados no son muy valorados.
• Maniobras semiológicas en la ATM: es posible que el accidente llegue a provocar algún tipo de disfunción en la articulación temporomandibular. En tales circunstancias, el paciente podría manifestar dificultades para abrir o cerrar la boca, dolor en la región y cefalea. Por dichos motivos, sin ser menos importante, deberá realizarse un cuidadoso examen físico de la región de la articulación temporomandibular, a efecto de identificar si las alteraciones se derivan del traumatismo o no.(3,4)
• Pruebas eléctricas de vitalidad: son preferibles a las térmicas, pues a diferencia de éstas, el estimulo se incrementa gradualmente.
• La transiluminación: la cual consiste en la aplicación de un rayo de luz dirigido al diente en dos sentidos, vestibular/lingual a la corona y axial al diente. Esta prueba servirá para visualizar pequeñas infracciones o fracturas de esmalte, que no son apreciables en la exploración normal. Con la disposición perpendicular al eje del diente (vestibular/lingual) es posible determinar oscurecimiento o cambios de color de la corona, sugestivos de necrosis pulpar por accidente previo.(7)

• Examen radiográfico.
  
  El tipo de examen radiográfico se realizará a partir de los datos recolectados en el examen clínico, el mismo que determinará cuál será el (las) o dientes(s) que será(n) radiografiados(s).(3)
  
  La Asociación Internacional de Traumatología Dental sugiere que el examen radiográfico de la zona lesionada debe comprender una radiografía oclusal y tres periapicales con varios ángulos (orto, mesio y distoradial), obteniéndose de ésta manera el máximo de información sobre la gravedad de la lesión.
  
  Con estas radiografías se buscará información sobre las siguientes estructuras:
1. Grado de desarrollo radicular: en niños cuyos dientes llevan poco tiempo erupcionados, el estado del cierre del ápice nos va imponer en gran medida la terapéutica que se debe emplear.
2. Tamaño de la cavidad pulpar: las diferencias de tamaño entre la cavidad pulpar del diente afectado y la de los vecinos pueden representar una lesión anterior. El tamaño de la cámara y su proximidad a la línea de fractura van a ser factores decisivos para escoger el tipo de restauración a realizar.
3. Desplazamiento del diente en el alvéolo: en este sentido, una radiografía oclusal muestra más concisamente que una radiografía periapical el grado de desplazamiento. Sin embargo, realizar dos exposiciones radiográficas más, en mesial y distal, nos proporciona información adicional respecto a la posición lateral del diente.
4. Presencia de fractura radicular: ante la sospecha de una fractura de raíz, el examen radiográfico realizado inmediatamente después del traumatismo puede no revelar la existencia de ésta; sólo después de una o dos semanas, como consecuencia del edema, los fragmentos se separarán mostrando la fractura limpiamente.(5) En las heridas incisocontusas de labios, lengua y tejidos periorales, es posible la inclusión de cuerpos extraños o trozos de corona dental dentro de la masa muscular, con las consiguientes respuestas tisulares que requieran tratamientos quirúrgicos. Un labio hinchado debe ser siempre sospechoso, y han de tomarse radiografías (con placas interpuestas entre arco dental y el tejido blando).

PAUTAS DE TRATAMIENTO EN LA LUXACIÓN DE LOS DIENTES PERMANENTES

1- CONCUSIÓN
Diagnóstico y resultados clínicos. Diente sensible al tocarlo. No hay desplazamiento, ni movilidad excesiva.

Radiografías y resultados. Se hará una radiografía periapical en posición ortoradial. No aparecerán alteraciones radiográficas.

Tratamiento. Es opcional la utilización de una férula flexible para la comodidad del paciente durante 7-10 días , acorde con el diagnóstico del trauma de los dientes adyacentes.

Se considera, desde el punto de vista del tratamiento de urgencia, como un traumatismo subagudo, que requiere tratamiento en el plazo de 24 horas.

Seguimiento del paciente y revisiones.
A las 3 semanas: Retirar la férula flexible y hacer examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando hay: mínima sintomatología, leve movilidad del diente y no existen signos de radiolucidez periapical.

Si se presenta sintomatología severa, excesiva movilidad y signos clínicos y radiográficos de periodontitis, se da el tratamiento por fracasado y se comienza el tratamiento endodóntico si el ápice esta cerrado, ya que según el grado de contusión puede dar lugar a una necrosis pulpar.

A las 6-8 semanas: se hace un examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente está asintomático, las pruebas de vitalidad son positivas, continua el desarrollo de la raíz (en dientes inmaduros), la lámina dura ósea está intacta y no hay imágenes perirradiculares. El tratamiento ha fallado si: hay sintomatología en el diente afectado, las pruebas de vitalidad son negativas, no continua el desarrollo radicular (en dientes inmaduros) y hay imágenes de radiolucidez perirradicular.

A los 6 meses: examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente está asintomático y no hay signos clínicos ni radiográficos en el periodonto. La altura del hueso marginal se corresponde con la altura del hueso visto en la radiografía después del reposicionamiento del diente. Si se presentan síntomas y signos radiográficos de periodontitis, pruebas de vitalidad negativas y pérdida de hueso marginal el tratamiento habrá fracasado. En este caso, se coloca una férula flexible por un periodo adicional de 3-4 semanas y se inicia el tratamiento endodóntico (si no se ha comenzado previamente). Utilizar un colutorio de clorhexidina.

Al año: Se siguen las mismas consideraciones que las realizadas en la revisión y seguimiento a las 6-8 semanas.
Anualmente durante 5 años: No es necesario.

2- SUBLUXACIÓN
Diagnóstico y resultados clínicos. Diente sensible al tocarlo y con movilidad, pero no hay desplazamiento. Es posible la hemorragia en el surco gingival.

Radiografías y resultados. Se realizan 2 radiografías: una oclusal y otra periapical en posición ortoradial. No se aprecian anormalidades radiográficas

Tratamiento. Es opcional la utilización de una férula flexible para la comodidad del paciente durante 7-10 días, acorde con el diagnóstico del trauma de los dientes adyacentes.

Se considera, desde el punto de vista del tratamiento de urgencia, como un traumatismo subagudo, que requiere tratamiento en el plazo de 24 horas.

Seguimiento del paciente y revisiones. Se siguen las mismas pautas que en el caso de la concusión.

3- EXTRUSIÓN
Diagnóstico y resultados clínicos. Diente con movilidad y alargamiento.

Radiografías y resultados. Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hay ensanchamiento periodontal del espacio apical.

Tratamiento. Reposición dentaria. Estabilizar el diente con una férula flexible durante 3 semanas. Es un traumatismo agudo que requiere tratamiento de urgencia en las primeras horas.

Seguimiento del paciente y revisiones.
A las 3 semanas: Se establece el mismo seguimiento que en el caso de la concusión/ subluxación.

A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: se hace un examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente está asintomático y no hay signos clínicos ni radiográficos en el periodonto. La altura del hueso marginal se corresponde con la altura del hueso en la radiografía después del reposicionamiento del diente. Si se presentan síntomas y signos radiográficos de periodontitis, pruebas de vitalidad negativas y pérdida de hueso marginal el tratamiento habrá fracasado. En este caso, se coloca una férula flexible por un periodo adicional de 3-4 semanas y se inicia el tratamiento endodóntico (si no se comenzó previamente). Utilizar un colutorio de clorhexidina.

4- LUXACIÓN LATERAL
Diagnóstico y resultados clínicos. El diente se desplaza axialmente y queda impactado en el hueso. El diente no es sensible al tocarlo ni tiene movilidad. A la percusión presenta un sonido metálico, alto (tono anquilótico).

Radiografías y resultados. Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hay aumento del espacio periodontal en las radiografías periapicales excéntricas y oclusal.

Tratamiento. Es necesario utilizar anestesia local para colocar el diente en su posición primitiva. El diente debe ser extruido ( desenclavar el diente, de la impactación ósea, en dirección oclusal).

Hacer una radiografía periapical ortoradial después de reposicionamiento.

Estabilizar el diente con una férula flexible durante 3 semanas.

En caso de fractura del hueso marginal, comprobado mediante radiografía después de 3 semanas, NO realizar sondaje, mantener colocada durante 3-4 semanas más la férula flexible.

Respecto al tratamiento de urgencia, se considera como un traumatismo agudo (requiere tratamiento en las primeras horas) o subagudo ( realizar el tratamiento en el plazo de 24 horas).

Seguimiento del paciente y revisiones.

A las 3 semanas: Retirar la férula flexible y hacer examen clínico-radiográfico. Se valora como éxito del tratamiento cuando: el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular.

Se califica como fracaso del tratamiento cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa.

A las 6-8 semanas: hacer examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito cuando: el diente está asintomático y no hay signos clínicos ni radiográficos en el periodonto. La altura del hueso marginal se corresponde con la altura del hueso en la radiografía después del reposicionamiento del diente. Si se presentan síntomas y signos radiográficos de periodontitis, pruebas de vitalidad negativas y pérdida de hueso marginal el tratamiento habrá fracasado. En este caso, colocar una férula flexible por un periodo adicional de 3-4 semanas e iniciar tratamiento endodóntico (si no se ha iniciado previamente). Utilizar un colutorio de clorhexidina.

A los 6 meses: realizar examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular.

El tratamiento ha fracasado cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa o reabsorción por sustitución

Al año y anualmente durante 5 años: se sigue la misma pauta que la marcada a las 6-8 semanas.

5- INTRUSIÓN

Diagnóstico y resultados clínicos. El diente es desplazado profundamente dentro del hueso alveolar. El diente no es sensible al tocarlo ni tiene movilidad. A la percusión presenta un sonido metálico, alto (tono anquilótico).

Radiografías y resultados. Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Las radiografías no son siempre concluyentes.

Tratamiento. Luxar levemente el diente con el fórceps.

La re-erupción espontánea (diente con incompleta formación de la raíz) es posible pero no predecible. Se puede realizar reposicionamiento ortodóncico (diente con raíz completamente formada) o quirúrgico.

En caso de dientes con formación completa de la raíz, realizar de forma profiláctica, extirpación de la pulpa de 1 a 3 semanas después del traumatismo.

Como tratamiento de urgencia, al ser un traumatismo subagudo, se debe actuar en el plazo de 24 horas.

Seguimiento del paciente y revisiones.

A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: Elaborar un examen clínico-radiográfico. Si el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular, el tratamiento se realizó con éxito.

Se entiende como fracaso del tratamiento cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa o reabsorción por sustitución.

En cualquiera de las situaciones anteriores ( concusión, subluxación, extrusión, luxación lateral e intrusión) se dan como instrucciones al paciente: seguir una dieta blanda, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 15 días.

PAUTAS DE TRATAMIENTO EN LA AVULSIÓN DE DIENTES PERMANENTES CON ÁPICE CERRADO

1- EL DIENTE HA SIDO REIMPLANTADO

Tratamiento. Limpiar el área afectada con spray de agua, suero salino o clorhexidina. No extraer el diente. El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas, al ser un traumatismo subagudo.

Tratamiento adicional. Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiográficamente la posición dentro de la normalidad del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 1-2 semanas.

Tratamiento antibiótico. Administrar antibióticos sistémicos en la dosis adecuada para la edad y el peso del paciente: Doxiciclina o Penicilina durante 7 días.

Referir al paciente a su médico, para evaluar las necesidades de vacunación antitetánica si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo o si la cobertura de la vacuna antitetánica es incierta.

Instrucciones para el paciente. Seguir una dieta blanda durante 2 semanas, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días.

2- EL DIENTE SE HA MANTENIDO EN MEDIOS DE ALMACENAMIENTO ESPECIALES (LECHE, SUERO SALINO O SALIVA) O EL TIEMPO DE ESTANCIA EXTRAORAL EN SECO ES < DE 60 MINUTOS

Tratamiento. Si el diente está contaminado, limpiar la superficie de la raíz y el agujero apical con suero salino.

Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave.

Al ser un traumatismo agudo, requiere tratamiento en las primeras horas.

En cuanto al tratamiento adicional, tratamiento antibiótico e instrucciones para el paciente, se seguirán las medidas descritas en el apartado de cuando el diente ha sido reimplantado.

3- EL TIEMPO DE ESTANCIA EXTRAORAL ES > DE 60 MINUTOS
Tratamiento. Eliminar el ligamento periodontal necrótico. Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado.

Sumergir el diente en una solución del fluoruro del sodio durante un mínimo de 5 minutos. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave.

El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas.

Tratamiento adicional. Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiograficamente la posición dentro de la normalidad del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 4-6 semanas.

Se seguirán las mismas normas de tratamiento antibiótico e instrucciones para el paciente que las descritas en los apartados anteriores.

PAUTAS DE TRATAMIENTO EN LA AVULSIÓN DE DIENTES PERMANENTES CON ÁPICE ABIERTO

1- EL DIENTE HA SIDO REIMPLANTADO
Tratamiento. Limpiar el área afectada con spray de agua, suero salino o clorhexidina. No extraer el diente. El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas, al ser un traumatismo subagudo.

2- EL DIENTE SE HA MANTENIDO EN MEDIOS DE ALMACENAMIENTO ESPECIALES ( LECHE, SUERO SALINO O SALIVA) O EL TIEMPO DE ESTANCIA EXTRAORAL EN SECO ES < DE 60 MINUTOS
Tratamiento. Si el diente está contaminado, limpiar la superficie de la raíz y el agujero apical con suero salino.
Colocar el diente en una solución doxiciclina (~100 mg/20 ml salino).

Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave.
Al ser un traumatismo agudo, requiere tratamiento en las primeras horas.

3- EL TIEMPO DE ESTANCIA EXTRAORAL ES > DE 60 MINUTOS
Tratamiento. No está indicado el reimplante del diente.

En cualquiera de las tres situaciones anteriormente expuestas, realizar:
Tratamiento adicional. Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiograficamente la posición normal del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 1-2 semanas.

Antibióticos. Administrar antibióticos sistémicos: Penicilina V durante 7 días; en pacientes no alérgicos a las tetraciclinas, administrar doxiciclina durante 7 días. Ambos antibióticos se utilizarán en dosis adecuada a la edad y el peso del paciente.
Referir al paciente a su médico, para evaluar las necesidades de vacunación antitetánica si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo o si la cobertura de la vacuna antitetánica es incierta.

Instrucciones para el paciente. Seguir una dieta blanda durante 2 semanas, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON AVULSIÓN DE DIENTE PERMANENTE
1-2 semanas:

• ápice cerrado: Retirar la férula flexible; Iniciar tratamiento endodóntico.
• ápice abierto: Retirar la férula flexible; Iniciar tratamiento endodóntico o controlar la revascularización.

A las 2-3 semanas, 3-4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 año y anualmente durante 5 años, tanto en dientes con ápice abierto como cerrado, hacer examen clínico-radiográfico, obteniendo como posibles resultados:

Ápice cerrado:

Resultado satisfactorio:

Clínico: Diente asintomático con movilidad y sonido a la percusión dentro de la normalidad.
Radiográfico: No hay imágenes radiolúcidas perirradiculares indicativas de una reabsorción inflamatoria externa de la raíz, o pérdida de la lámina dura ósea indicativa de anquilosis o reabsorción por sustitución.

Resultado insatisfactorio:

Clínico: Diente sintomático y/o sonido alto a la percusión.
Radiográfico: Imagen radiolúcida perirradicular en la raíz o en hueso o imágenes de reemplazamiento de la raíz por hueso.

Tratamiento endodóntico: Se debe iniciar a los 7-10 días y colocar hidróxido de calcio. Éste se debe reemplazar por gutapercha cuando la lámina dura está intacta alrededor de toda la superficie radicular (no se observan signos radiográficos de reabsorción radicular). Generalmente, si el tratamiento del conducto se inicia al final del séptimo día, se previene la reabsorción inflamatoria externa de la raíz y la obturación podrá realizarse dentro de un mes. Sin embargo, si se inicia el tratamiento endodóntico cuando la reabsorción de la raíz es ya visible, es necesario mantener el hidróxido de calcio por un periodo superior antes de realizar la obturación del conducto. Se evaluarán el estado de la lámina dura ósea y la presencia de hidróxido de calcio dentro del conducto cada 3 meses.

Ápice abierto:

Resultado satisfactorio:

Clínico: Diente asintomático. Movilidad, patrón de erupción y sonido a la percusión normales. Test de vitalidad positivos.

Radiográfico: Igual que el caso de ápice cerrado. Si continúa el desarrollo de la raíz, es muy común la obliteración de la luz del conducto pulpar.

Resultado insatisfactorio:

Clínico: Diente sintomático y/o sonido alto a la percusión, diente en infraoclusión.
Radiográfico: Igual que el caso de ápice cerrado. La raíz no sigue su desarrollo; la luz del conducto pulpar no cambia de tamaño.

Tratamiento endodóntico: Si existe la posibilidad de revascularización, evitar el tratamiento endodóntico a no ser que existan signos obvios de fallo en la revascularización. Los test de vitalidad pulpar pueden tardar hasta tres meses en responder positivamente. Si es necesario el tratamiento endodóntico, se seguirán las instrucciones de la apexificación.

PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DENTALES Y ALVEOLARES EN DENTICIÓN PERMANENTE

1- FRACTURA CORONARIA

NO COMPLICADA

Diagnóstico y resultados clínicos. Fractura de esmalte o de esmalte/dentina. No hay exposición pulpar.

Radiografías y resultados. Hacer una radiografía periapical en posición ortoradial. Evaluar el tamaño del compartimento pulpar y el grado de desarrollo de la raíz. Realizar pruebas de vitalidad.

Tratamiento. Radiografiar los tejidos blandos en busca de laceraciones o cuerpos extraños.
Colocar un cemento temporal de vidrio ionómero o una restauración permanente usando un agente de unión y una resina compuesta.

Si se está próximo a la pulpa, colocar una base de hidróxido de calcio.

Si existe un fragmento intacto, se puede intentar unir con un agente adhesivo.

El tratamiento de urgencia se debe realizar en el plazo de 24 horas o diferirse a más de un día.

COMPLICADA
Diagnóstico y resultados clínicos. Fractura de esmalte y dentina con exposición pulpar.

Radiografías y resultados. Hacer una radiografía periapical en posición ortoradial. Evaluar el tamaño del compartimento pulpar y el grado de desarrollo de la raíz. Realizar pruebas de vitalidad.

Tratamiento.
En diente inmaduro: Recubrimiento pulpar o pulpotomía parcial y sellado coronario.

En diente maduro: Igual que el diente inmaduro o pulpectomía y relleno de conductos.

En ambos casos el tratamiento de urgencia se debe realizar en el plazo de 24 horas.

2- FRACTURA CORONO-RADICULAR

Diagnóstico y resultados clínicos. El fragmento coronario queda unido a la encía y tiene movilidad. La pulpa puede estar expuesta o no.

Radiografías y resultados. Realizar 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hacer test de vitalidad pulpar.

Tratamiento. En caso de urgencia: Estabilizar el fragmento coronario con una férula de composite (previo grabado ácido) a los dientes adyacentes.

Exponer la fractura subgingival mediante: a) Gingivectomía, b) extrusión ortodóncica o quirúrgica.

Si la formación de la raíz es completa está indicado el tratamiento de conductos. Si no, realizar recubrimiento pulpar o pulpotomía para esperar la formación completa de la raíz.

Al ser un traumatismo subagudo, se debe actuar en el plazo de 24 horas.

3- FRACTURA RADICULAR

Diagnóstico y resultados clínicos. El fragmento coronal presenta movilidad y a veces está desplazado. El fragmento apical por lo general no se desplaza.

Radiografías y resultados. Igual que en el caso de fractura corono-radicular.

Tratamiento. Reposición del fragmento coronal en su ubicación cuanto antes. Comprobar su ubicación radiograficamente.

Estabilizar el diente con una férula.

Como tratamiento de urgencia se debe actuar en las primeras horas o en el plazo de 24 horas.

4- FRACTURA ALVEOLAR

Diagnóstico y resultados clínicos. Hay movilidad en el segmento óseo que contiene el diente/dientes implicado/s.

Radiografías y resultados. Igual que en el caso de fractura corono-radicular.

Tratamiento. Reposicionar el fragmento óseo. Estabilizar el fragmento a los dientes adyacentes con una férula.

Como tratamiento de urgencia se debe actuar en las primeras horas después de producirse el traumatismo.

Instrucciones al paciente: En cualquier de las situaciones anteriormente citadas se recomienda: seguir una dieta blanda, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON FRACTURA DE DIENTES PERMANENTES Y FRACTURAS ALVEOLARES

En las fracturas coronarias no complicadas, complicadas y fractura corono-radicular:

Hacer examen clínico-radiográfico a las 6-8 semanas y al año.

El tratamiento ha tenido éxito, cuando:

Las pruebas de vitalidad son positivas. Continua el desarrollo radicular (en dientes inmaduros). Citar al paciente para la próxima revisión.

El tratamiento ha fallado, cuando:

Pruebas de vitalidad negativas. Signos de periodontitis apical. No continua el desarrollo radicular (en dientes inmaduros). Se debe comenzar tratamiento endodóntico.

En la fractura radicular:

A las 3-4 semanas: Retirar la férula y hacer examen clínico-radiográfico.

El tratamiento ha tenido éxito, cuando:

Las pruebas de vitalidad son positivas (Hay posibilidad de falsos negativos si la evaluación se hace en la 3-4 semana). Hay signos de reparación de los fragmentos fracturados. Se debe citar al paciente para la próxima revisión.

El tratamiento ha fallado, cuando:

Las pruebas de vitalidad son negativas (Hay posibilidad de falsos negativos si la evaluación se hace en la 3-4 semana). Signos clínicos de periodontitis. Signos de radiolucidez adyacente a la línea de fractura. Comenzar el tratamiento endodóntico a nivel de la línea de fractura.

A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: realizar examen clínico-radiográfico, con los mismos criterios de éxito/fracaso que los comentados anteriormente.

En la fractura alveolar

A las 3-4 semanas: Retirar la férula y hacer examen clínico-radiográfico. Los criterios de éxito/fracaso, son los mismos que los expuestos para la fractura radicular.

A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: realizar examen clínico-radiográfico.

El tratamiento ha tenido éxito, cuando:

Las pruebas de vitalidad son positivas (Hay posibilidad de falsos negativos si la evaluación se hace en la 3-4 semana). No hay signos de periodontitis apical. Citar al paciente para la próxima revisión.

El tratamiento ha fallado, cuando:

Las pruebas de vitalidad son negativas (Hay posibilidad de falsos negativos si la evaluación se hace en la 3-4 semana). Hay signos de periodontitis apical o reabsorción inflamatoria externa. Se debe comenzar tratamiento endodóntico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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