Traumatismos Dentales. Alumna: Cinthia Mérida Méndez

Alumna: Cinthia Mérida Méndez

  TRAUMATISMOS DENTALES

INTRODUCCIÓN

El traumatismo dental es un motivo frecuente de consulta en el Servicio de Urgencias de Pediatría. Aproximadamente el 30% de niños con dientes primarios y el 22% de los niños con dientes permanentes sufren traumatismos dentarios importantes.

El concepto ecológico implica que tanto la enfermedad como las lesiones son el resultado de la interrelación entre un huésped con un agente en un medio ambiente. Estos tres elementos constituyen lo que se denomina triada epidemiológica.

Debido al dramatismo, al carácter sorpresivo y a las repercusiones, el accidente y sus resultados se presentan como un cambio brusco e impensado, aparentemente generado en el momento, casi sin historia.

Según la OMS (1993) el accidente y sus consecuencias responden a un proceso gradual del que él representa una culminación particular, culminación que se vería como lógica y esperable si seestuviera al tanto de la suma de los factores e interacciones que lo precedieron, de los que normalmente se tiene un conocimiento vago y parcial, que se busca cubrir con la recopilación de información sobre el hecho y sus circunstancias. 

DEFINICIÓN

Un traumatismo se define como: es un término que procede del griego y que significa “acción de herir”. Se trata de la lesión de los órganos o los tejidos que se produce por una acción mecánica externa.

El traumatismo implica un daño físico que, en ciertos casos, puede derivar en complicaciones secundarias que ponen en riesgo la vida.

ETIOLOGÍA

El proceso del accidente está dividido en tres etapas: Pre-accidente, accidente y post-accidente. La segunda etapa es la más corta. En la etapa de Pre-accidente actúan los factores que predisponen, condicionan y precipitan el accidente. En la siguiente etapa aquellos capaces de agravar los resultados. Estos factores agravantes de los resultados también pueden actuar en la tercera etapa

Las causas de los traumatismos dentales son de naturaleza compleja y están influenciadas por diferentes factores, incluyendo a la biología humana, comportamiento y el medio ambiente.

Los datos acumulados por las estadísticas indican cifras preocupantes acerca de la incidencia y prevalencia de los traumatismos dentales. Las cifras recolectadas en diferentes países, no difieren significativamente en cuanto a la etiología de estos sucesos.

Las causas de los accidentes difieren significativamente entre ambos grupos y con la edad. Una parte importante de estos accidentes en dentición permanente se relacionaron con caídas de bicicletas (12.7%). Los percances automovilísticos (4%) y deportes de grupos (19%) fueron el origen más representativo de los traumas en varones, mientras que los accidentes más frecuentes en las niñas se debían a deportes individuales (15%) e incidentes en el hogar. Igualmente se observó que los accidentes de tráfico, actos de violencia y daños por práctica de deportes; se incrementan con la edad. 

Los datos arrojaron las siguientes cifras: los incisivos superiores en ambas denticiones se encuentran afectados en mayor proporción. Este proceso de indagación científica explica que los traumas dentoalveolares son más frecuentes en varones (60%) que en las hembras ( 39,4%). 

Existen factores que aumentan significativamente la susceptibilidad a las lesiones dentales como: oclusión clase II, overjet que excede los 4 mm. , labio superior corto, incompetencia labial y respiración bucal.

PREVALENCIA

Hay tres edades con mayor predilección: 

1. Edad preescolar (1-3 años) causados por caídas.

 2. Edad escolar (7-10 años) suelen ser secundarios a accidentes deportivos, accidentes de bici y accidentes en patios de colegio. 

3. Adolescentes (16-18 años) secundarios a peleas, accidentes deportivos y de automóvil. 

Las lesiones dentarias son dos veces más frecuentes en los niños con dientes salientes que en niños con oclusión normal. Los niños con malformaciones craneofaciales, con déficit neuromuscular, convulsiones y parálisis cerebral, también tienen más riesgo de sufrir lesiones dentarias. 

Generalmente los traumatismos dentales suelen afectar a los incisivos superiores, que son los que ocupan la posición más anterior

CLASIFICACIÓN

La clasificación actualmente recomendada se basa en la clasificacion de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada por Andreasen y Andreasen. Esta clasificación es utilizada por la Asociación Internacional de Traumatología Dental y es preferible a otros sistemas previos anacrónicos.

Tejidos blandos

-Laceraciones

-Contusiones

-Abrasiones

Fracturas dentarias

-Fracturas del esmalte

-Fracturas de la corona: no complicadas

-Fracturas de la corona: complicadas

-Fracturas de corona y raíz

-Fracturas radiculares

Lesiones por luxación

-Concusión dentaria

-Subluxación

-Luxación con extrusión

-Luxación lateral

-Luxación con intrusión

-Avulsión

Lesiones de los huesos de la cara

-Apófisis alveolar: maxilar o mandíbula

-Cuerpo del hueso maxilar o mandibular

-Articulación temporomandibular

Dentición permanente : mayor frecuencia de fracturas de corona 

Dentición temporal : mayor frecuencia de luxaciones. 

Fracturas del diente:

• Fracturas no complicadas: afectan a los tejidos duros (dentina y/o esmalte).

• Fracturas complicadas: afectan a la pulpa. Cuando se afecta la pulpa, el diente puede presentar aspecto hemorrágico o una peque- ña mancha roja. Si la pulpa queda al descubierto puede sufrir contaminación bacteriana, que produce una infección y necrosis de la misma. Si la pulpa queda expuesta al exterior, el tratamiento se complica y disminuyen las posibilidades de un pronóstico favorable. 

• También pueden ocurrir fracturas de la raíz del diente y pueden estar orientadas en dirección horizontal, vertical u oblicua.

Luxaciones del diente: se afectan las estructuras de soporte del diente, que incluyen el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Las lesiones de estas estructuras se manifiestan por una movilidad anormal, desplazamientos de los dientes, o ambas cosas. Representan aproximadamente el 20% de los traumatismos de la dentadura permanente y el 70% de las lesiones de la primera dentición. Se clasifican en: 

• Contusión: causada por mínimo daño del ligamento periodontal, el diente no es móvil ni está excesivamente desplazado. Puede haber sensibilidad aumentada a la percusión del diente. 

• Subluxación: lesión moderada del ligamento periodontal, el diente puede moverse en dirección horizontal y/o vertical pero no está desplazado del alveolo. Suele haber hemorragia rodeando al cuello del diente en el reborde gingival. Existe dolor a la percusión del diente. 

•Intrusión (luxación hacia dentro): el diente es incluido en el espacio alveolar: Además puede producirse fractura por aplastamiento del hueso alveolar. Los dientes incluidos pueden dar falsa apariencia de diente avulsionado; para confirmar esto, en ocasiones es necesario la realización de una radiografía intraoral. El pronóstico del diente intruido es pobre debido a la compresión de la pulpa cuando ocurre el impacto. 

• Extrusión (luxación hacia fuera): el diente está desplazado del espacio alveolar centralmente y se produce inflamación del ligamento periodontal. 

• Luxación lateral: el diente se puede desplazar del espacio alveolar en varias direcciones (facial, lingual, lateral). El ligamento periodontal está dañado y puede ocurrir fractura de los huesos de soporte.

• Avulsión dentaria: el diente es desplazado completamente del alvéolo.

1. FRACTURAS CORONARIAS 

1a.Infracción a la Corona del Diente: Es una lesión al esmalte dentario, y se manifiesta con grietas. Se puede diagnosticar con una lámpara de luz halógena, colocando el haz paralelo al eje de inserción del diente. 

Tratamiento: (Dientes permanentes y temporales). Ninguno. Si en seis u ocho semanas el paciente no refiere sintomatología, se presume que no existirán consecuencias en un futuro.

1b. Fracturas No complicadas de la Corona 

* Fractura de una porción del esmalte 

Tratamiento: (Dentición temporal y permanente). Se procede a redondear las aristas, se coloca flúor, y se efectúa un control a las 6 u 8 semanas. Si el compromiso estético es mayor se debe hacer restauración con resina. 

*Fractura de esmalte y dentina: Los túbulos dentinarios han sido expuestos, la invasión bacteriana y la inflamación pulpar es eminente. El paciente puede referir sensibilidad causada por los cambios térmicos, y dolor cuando los alimentos ejercen presión sobre el diente. 

Si la fractura es diagonal afectando el ángulo inciso proximal, a menudo ocurren microexposiciones pulpares, las cuales escapan a la inspección ocular. Se deben realizar pruebas de vitalidad pulpar. Si el ápice del diente se encuentra abierto son mayores las posibilidades de respuesta pulpar.

Tratamiento: 

En dentición permanente: Se coloca hidróxido de calcio para proteger a la dentina expuesta, y se reconstruirá el diente ya sea con el fragmento dental original o con resina. Si la destrucción es muy extensa o no es posible restaurar por la existencia de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de tiempo; se colocará una banda o corona de acero inoxidable, corona de celuloide rellena de acrílico, o protección temporal de resina; empleada con mucha frecuencia actualmente. 

En dentición temporal, las fracturas coronarias que afectan sólo al esmalte o a una pequeña cantidad de esmalte y dentina no son muy frecuentes. Los padres usualmente no se preocupan por estos accidentes de aspecto aparentemente inofensivo. Cuando se presentan estos traumatismos deben recibir un tratamiento similar al descrito para dentición permanente.

1c. Fracturas Complicadas de la Corona 

Estas fracturas se refieren a la pérdida estructuras del esmalte, dentina y que dejan expuesta parte de la pulpa dental. 

Cuando no se trata de inmediato, a veces puede ocurrir una proliferación de tejido pulpar o se puede formar una barrera cálcica, la cual puede ser destruida por la masticación. Si se trata de inmediato se produce cicatrización por calcificación, si la pulpa es protegida adecuadamente dentro de las primeras horas después de ocurrido el trauma. 

La terapéutica a efectuar dependerá de: el tamaño de la exposición, tiempo transcurrido, desarrollo del foramen apical, vitalidad y tipo de dentición.

*En Dentición Permanente

Protección pulpar: Esta se efectúa si la exposición es muy pequeña, si la pulpa está sana y posee vitalidad, poca hemorragia, si el tiempo de exposición es menor a 12 horas y el ápice está casi cerrado. 

Cuando el diente posee ápice inmaduro, se procede a colocar anestesia alejada de la zona, para evitar vaso constricción del paquete vascular, ya que es importante mantener la irrigación del diente. Se debe limpiar el diente con solución salina, se seca con torundas estériles, y se procede a colocar el recubridor pulpar. Se puede sellar con vidrio ionomérico (para disminuir la microfiltración). Al cabo de 2 meses se remueve una porción de dicho material (permitiendo que actúe como una capa minuciosa de base cavitaria) y se coloca resina. Es importante efectuar pruebas de vitalidad desde los 15 días posteriores al accidente. 

Pulpectomía: está indicada cuando la pulpa ha sufrido un proceso de degeneración, la vitalidad es dudosa, el ápice se encuentra cerrado o casi cerrado, y la exposición pulpar es mayor de 48 horas. 

Apexificación: Se indica en dientes permanentes jóvenes, cuando la exposición pulpar por trauma es amplia, no se evidencia infección ni degeneración de dicho órgano, la hemorragia es moderada, el tiempo transcurrido es de 12 a 48 horas, y si se evidencia pulpitis crónica hiperplásica.

La Apexificación consiste en la realización de una pulpotomía, se conserva el tejido pulpar radicular para favorecer el cierre de forámen apical, y luego se obtura el conducto con hidróxido de calcio en pasta. Una vez que se observa obliteración en apical, se procede a realizar un tratamiento de conducto convencional. 

Si se presenta una pérdida total de corona, se debe elegir entre exodoncia y endodoncia. Si se opta por el tratamiento de conducto, el diente se debe someter a un alargamiento de corona clínica. Las restauraciones pueden llevar a cabo con una corona con muñón artificial, o con una técnica de grabado ácido del esmalte, utilizando el fragmento dental original. 

En Dentición temporal

Si el paciente no es cooperativo y no se pueden aplicar otras soluciones, generalmente el tratamiento es la exodoncia. 

En caso contrario, se puede realizar el tratamiento endodóntico convencional (pulpotomía o pulpectomía) y colocar una restauración. 

Se han reportado casos en los cuales se realiza recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio en molares primarios.  

En casos de pérdida total de la corona, se puede instalar una corona de resina con perno.

FRACTURAS RADICULARES

En dientes permanentes 

- Fracturas del tercio cervical:

Son las más delicadas. Algunas veces se considera la exodoncia. Pero se debe tratar en lo posible de conservar el diente afectado. 

Tratamiento: Si la línea de fractura se ubica por debajo del margen gingival, se realiza tratamiento endodóntico y posterior restauración protésica. En caso contrario, se puede llevar a cabo una extrusión ortodóntica, para luego restaurar el diente. 

- Fracturas en el tercio medio.

Tratamiento: Llevar el diente a posición, chequear con la radiografía y ferulizar por 2 o 3 meses. 

Varios autores reportaron un caso en el cual se pudo conservar un incisivo superior permanente después de haber recibido un trauma. El diente presentó lujación lateral y fractura radiculares el tercio medio. Procedieron a reposicionar los fragmentos radiculares, se llevó a cabo una ferulización la cual duró en boca un mes. En una radiografía de control, se evidenció reabsorción externa de la raíz, desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento. El diente fue tratado endodónticamente con hidróxido de calcio, y éste fue cambiado una vez al mes. Tres meses después la reabsorción se detuvo y la lámina dura se restableció. Transcurrieron dos años y medio después del traumatismo y se observaron signos clínicos y radiográficos de normalidad, por lo tanto el conducto fue obturado definitivamente. Cinco años después el paciente no refiere síntomas, radiográficamente se observa la línea de fractura y no se evidencia patología alguna en los tejidos de soporte.

Fracturas en el tercio apical

Tratamiento: Se puede realizar endodoncia con apiceptomia o fijación con férulas. Si el segmento apical es muy pequeño o esta muy desplazado se debe remover. 

En Dientes temporales 

Si la fractura es el tercio cervical, la exodoncia se debe de considerar. Si es en el tercio medio o apical; puede conservarse previa ubicación y fijación, si existe poca dislocación. 

Si se trata de remover algún segmento fracturado en la porción apical, se puede causar daño al germen del diente permanente. 

-Fracturas verticales de la raíz 

Generalmente su pronóstico es malo, y el tratamiento de elección es la exodoncia. 

Un caso reportado reseña una fractura vertical cuyo tratamiento no quirúrgico fue exitoso. El diente fue sometido a tratamiento endodóntico, los segmentos fracturados fueron cementados con resina. Se dispuso de un poste radicular para colocar una prótesis fija.

-Fracturas de corona y raíz:

Coinciden con el eje mayor del diente. Este tipo de lesiones produce una franca línea que divide al órgano dental. El pronóstico es malo y debe realizarse la exodoncia. 

El exámen radiográfico es de suma importancia para el diagnóstico de esta clase de trauma, ya que, en ocasiones no se evidencia clínicamente.

Fracturas combinadas diagonales: Debe evaluarse la posición, dirección y extensión de la fractura. 

Tratamiento 

*Extensión de la corona: No esta indicada en fracturas muy profundas. 

*Cirugía periodontal: Indicada en fracturas no muy profundas. 

*Extrusión Ortodóntica: Indicada para obtener estructura dentaria suficiente para efectuar una restauración.

REABSORCIÓN CERVICAL INVASIVA

Es una forma poco común de reabsorción dental externa que se caracteriza por su localización cervical, naturaleza invasiva y la tendencia a producir decoloración rosada en la corona dentaria. 

La radiografía revela una imagen radiolúcida, y en casos avanzados no sólo se extiende a la corona sino también a la porción radicular. Se destaca una línea radiopaca que delimita el contorno del conducto pulpar, separándolo de la lesión radiolúcida y que es indicativo de tejido de reabsorción. Generalmente el diagnóstico es resultado de un hallazgo radiográfico. 

Clasificación Clínica 

Clase 1: Pequeña lesión de reabsorción invasiva cerca de la zona cervical con penetración poco profunda en dentina. 

Clase 2: Lesión de reabsorción invasiva bien definida que ha penetrado cerca de la cámara pulpar coronal, pero que muestra poca o ninguna extensión a la dentina radicular. 

Clase 3: Invasión más profunda de la dentina por parte del tejido de reabsorción; no sólo involucra la dentina coronal, sino también se extiende al menos al tercio coronal de la raíz. 

Clase 4: Proceso grande de reabsorción invasiva que se ha extentido más allá del tercio coronal del canal radicular. 

Aunque no se conoce su etiología existen factores predisponentes, como: 

Tratamientos de ortodoncia 

Dientes sometidos a endodoncia con antecedentes de traumatismo. 

Blanqueamiento intracoronario o combinación de ambos procesos. 

Otros autores consideran que la causa primaria de la reabsorción es el crecimiento del ligamento periodontal hacia el interior del tejido dentario como resultado de algun tipo de defecto adquirido o del desarrollo del cemento. También se ha propuesto como posible causa etiológica de este tipo de reabsorción una inflamación de origen bacteriano. [xviii]

Tratamiento:

Heithersay[xix] propone una terapéutica innovadora, la cual contrasta con las de aplicación convencional. 

Anestesia local 

Protección de los tejidos blandos adyacentes con glicerol 

Aislamiento del campo con dique de goma. 

Aplicación de ácido tricloroacético al tejido de reabsorción durante 1-2 minutos. 

Se expuso la base de la cavidad y se realizó curetaje del tejido avascular afectado químicamente. 

Verificación del margen cavitario. 

Pulido con una fresa de alta velocidad 

Restauración con ionómero de vidrio, éste a su vez, se protegió con una resina fotopolimerizable sin relleno.

DESPLAZAMIENTOS

Durante un traumatismo, un diente puede ser forzado dentro de su alvéolo. 

Los desplazamientos se clasifican en: sublujación, intrusión, extrusión, desplazamiento parcial y desplazamiento total. 

-Sublujación:

El diente está en su sitio aunque se evidencia movilidad y sensibilidad a la percusión . Como tratamiento se disminuye el contacto con el antagonista, y en algunas ocasiones es necesario ferulizar. 9Se puede llevar a cabo este procedimiento con hilo (nylon) de pescar y resinas compuestas. La ferulización no de be durar más de 15 días. 

-Intrusión o lujación intrusiva 

Es el peor traumatismo que puede recibir un diente. 

El diente es desplazado en sentido apical. 

Este acontecimiento representa uno de los accidentes más serios que se pueden producir. Si un diente temporal es afectado, puede volver a erupcionar en un período de 1 a 6 meses. 

Existe una estrecha relación anatómica entre los ápices de los dientes primarios y el desarrollo de los sucesores permanentes, lo cual explica por qué los traumas en la dentición temporal son fácilmente transmitidos a la dentición adulta. 

Andreasen ha clasificado las desviaciones anatómicas e histológicas del desarrollo dental permanente: 

Decoloración blanquecina o marrón-amarillenta del esmalte. 

Decoloración blanquecina o marrón -amarillenta del esmalte, con hipoplasia circular del esmalte. 

Dilaceración de la corona. 

Odontomas. 

Duplicación radicular. 

Angulación vestibular de la raíz. 

Angulación lateral del diente o dilaceración. 

Detención parcial o total, del proceso de formación radicular. 

Secuestro de gérmenes de dientes permanentes. 

Perturbación del proceso eruptivo. 

La avulsión y la lujación intrusiva son comúnmente asociadas a los trastornos de formación dentaria.

El proceso de erupción debe ser monitoreado, y la intervención quirúrgica es necesaria cuando se ha paralizado dicho fenómeno o si se produce un cuadro infeccioso. 

Si radiográficamente se observa el desplazamiento de un diente, la reposición quirúrgica, o la combinación con exposición ortodóntica y realineamiento deben ser consideradas.

BIBLIOGRAFIA

Cátedra de Odontología Pediátrica de la Universidad Central de Venezuela. Conceptos Básicos en Odontología Pediátrica. Capítulo 11. Caracas, Venezuela: Editorial Disinlimed; 1996.

Veleiro Rodriguez Carolina, Traumatismos Dentales en niños y adolescentes; Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 2001.

Página web: http: www.iztacala.unam.mx

Uribarri F, Álvarez G, Claver E. Urgencias bucodentales. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría/ urgencias. Asociación Española de Pediatría. www.aep.es/ protocolos/ urgencias.

Prevención de traumatismo dental y maltrato infantil en odontopediatría: web: sisbib.unmsm.edu.pe