C.D. Helena Jimenez Salas

Crisis Convulsiva

DEFINICIÓN:
Representa un evento de inicio brusco, generalmente autolimitado, caracterizado  por una actividad muscular excesiva, pudiendo ser clónica (contracción muscular intermitente y  rítmica), tónica (contracción muscular sostenida) o mioclónica (contracción arritmica de un grupo  muscular). 

Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia. Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección del sistema nervioso central), o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido; cuando éstas últimas tienen un carácter recurrente se utiliza el término epilepsia.

ETIOLOGIA
La causa más frecuente de crisis convulsiva y de status convulsivo es la suspensión del medicamento antiepiléptico en un paciente con epilepsia reconocida. El síndrome convulsivo puede ser debido a múltiples causas cerebrales y sistémicas (epilepsia secundaria o adquirida), aun cuando también puede presentarse sin que exista una causa demostrable (epilepsia idiopática). Otras causas suelen ser las infecciones del sistema nervioso central, metabólicas, (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), intoxicaciones, trauma-tismos craneoencefálicos, fiebre, malformaciones arteriovenosas, tumores cerebrales, insuficiencia hepática, uremia, y compromiso del sistema nervioso central por lupus eritematoso sistémico, entre otras.

PRINCIPALES CAUSAS DEL SINDROME CONVULSIVO

Epilepsia idiopática Traumatismo neonatal Trastornos metabólicos: hipoglicemia, uremia, hipocalcemia, intoxicación acuosa, coma hepático, porfiria. Infecciones intracraneales: meningitis bacteriana, encefalitis, absceso cerebral, parasitosis cerebrales. Traumatismo cerebral Encefalopatía hipertensiva Enfermedades neoplásicas intracraneales Hemorragia intracraneal Sustancias tóxicas: intoxicación por monóxido de carbono; encefalopatía plúmbica aguda

CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS CONVULSIVAS

Crisis parciales (focales)
 • Crisis parciales simples (sin afectación del nivel de conciencia)
- Motoras
- Con signos somato-sensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos)
- Con síntomas autonómicos
- Con síntomas psíquicos
• Crisis parciales complejas (con afectación del nivel de conciencia)
 • Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas

Crisis generalizadas
 • Ausencias
• Crisis mioclónicas simples o múltiples
• Crisis clónicas
 • Crisis tónicas
• Crisis tónico-clónicas
• Crisis atónicas (astáticas)

Crisis inclasificables

EPIDEMIOLOGÍA
La epilepsia se considera el evento paroxístico más frecuente en la infancia y ocupa el segundo lugar entre las enfermedades neurológicas, precedida solamente por el retraso mental. Según los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), la prevalencia de esta oscila entre 4  y 10 por cada  1 000 habitantes y la incidencia entre 20 y 70 por cada 100 000 habitantes por año.

La tasa de prevalencia en los países latinoamericanos es más elevada a comparación de países desarrollados, actualmente se calcula una prevalencia de 14 a 57 por cada 1 000 habitantes. En México el número aproximado de personas que sufren alguna de las formas de crisis epilépticas es de 1.5 a 2 millones de habitantes. De esta población hasta el 76% tienen un inicio en la infancia.  

 

En general se acepta que el 5% de la población tendrá una crisis convulsiva a lo largo de su vida, mientras que la frecuencia de epilepsia oscila entre el 1 y 3%. Entre niños con epilepsia (aproximadamente 1.5‐1.8 % en México), la frecuencia de estado epiléptico es del 1‐5%, domina en lactantes y muestra una mortalidad del 10% en la experiencia del Hospital Infantil de México.

  

DIAGNOSTICO

Lo fundamental es la historia clínica obtenida con ayuda del paciente y otros observadores del evento. Se debe indagar por un traumatismo reciente o supresión de alcohol. Si el paciente es diabético se considera la existencia de hipoglicemia inducida por fármacos; si tiene lupus eritematoso, se analiza la posibilidad de afección del sistema nervioso. En la exploración, un hemangioma o anormalidades vasculares en el trayecto del trigémino pueden sugerir la existencia de la enfermedad de Sturge Weber. (amencia nevoide).
ESTUDIOS DE LABORATORIO. Pueden ser de utilidad el cuadro hemático; uroanálisis; electrolitos séricos; glicemia; creatinina; transaminasas y gases arteriales.
FUNDOSCOPIA. Es esencial en el examen neurológico
PUNCION LUMBAR. Debe realizarse ante la sospecha de infección del sistema nervioso central.
ELECTROENCEFALOGRAMA. No se efectúa de urgencia, pero posteriormente es útil para facilitar el diagnóstico diferencial.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. Es de gran utilidad, especialmente si la crisis aparece en la edad adulta, y si las convulsiones son focales, con el objeto de investigar una lesión estructural, un tumor cerebral o trastornos vasculares.


TRATAMIENTOEn las crisis aisladas, que no configuran un status, el tratamiento debe ser conservador.
OBJETIVOS

1. Apoyar las funciones vitales
2. Identificar y tratar las causas precipitantes
3. Evitar y/o tratar las complicaciones
4. Administrar anticonvulsivantes en forma inmediata e instaurar un tratamiento a largo plazo.

MEDIDAS GENERALES

1. Asegurar una función cardiorrespiratoria adecuada
2. Administrar oxígeno por cánula nasal a 2 litros/min
3. Canalizar vena periférica
4. Tomar muestra sanguínea para el laboratorio.

MEDIDAS ESPECIFICAS
Fase I


Es el inicio del manejo y se cumple apenas se haga diagnostico de status convulsivo.

1. Por la vena periférica iniciar una infusión de 50 gr de glucosa (125 ml de DAD al 10%) con 100 mg de tiamina, si se desconoce la causa del status.
2. Aplicar diazepam 0.2-0.5 mg/kg. También pueden utilizarse lorazepam en dosis de 4-8 mg. Es importante recalcar la acción depresora de estas drogas sobre el centro respiratorio
3. Aplicar fenitoina vía IV muy lentamente, a una velocidad que no supere los 50 mg por minuto hasta alcanzar 20-30 mg/kg/día. La dosis total se diluye en 50 ml de solución salina para pasarla en 10 a 30 minutos.

El 80% de los status convulsivos se controlan con este esquema.
Fase IISi las medidas anteriores no han tenido éxito, se instauran las siguientes, sin retirar las ya tomadas. Agregar:

1. Clonazepam (ampollas x 1mg). Disolver 5 ampollas en 500 ml de solución salina y perfundir a 20 ml/hora
2. Acido valproico por vía rectal (suspensión 5 ml=250 mg) en dosis inicial de 250 mg continuando con 500 mg cada 6 horas por enema. Se debe aplicar vaselina alrededor de la zona anal.

Fase IIISi no se han controlado las convulsiones el paciente debe ser trasladado a la unidad de cuidado intensivo para ponerlo bajo ventilación mecánica, sedación con barbitúricos y relajantes musculares. Es útil utilizar pentobarbital, pero para ello se requiere monitoría electroencefa-lográfica. La dosis de carga es de 3-5 mg/kg administrada en dos minutos, para continuar una infusión de 0.2 mg/kg/minuto.
La terapia vía oral se instaura lo más pronto posible, utilizando dosis altas iniciadas con el fin de lograr niveles terapéuticos en corto tiempo.

MANIFESTACIONES ORALES  

• Xerostomía por ingesta de medicamentos. 
• Aumento de caries secundaria a la xerostomía. 
• Agrandamiento gingival. 
•  Alteraciones de la erupción y maloclusión secundarias a hiperplasia gingival. 
• Cicatrices en lengua y mucosa labial como secuela del trauma durante la crisis. 
• Atrición severa.  

MANEJO ESTOMATOLOGICO  

•  Realizar una adecuada historia clínica y conocer las características de la enfermedad. 
• Realizar interconsultas para verificar que el paciente esté controlado. 
• Preguntar al paciente si reconoce signos que presagien una crisis para poder actuar rápidamente.  Lograr una buena adaptación para disminuir la posibilidad de crisis por ansiedad o por estrés.  Evitar estímulos sonoros ó luminosos fuertes. 
•  Programar y ejecutar un plan de tratamiento ágil y efectivo.
• Remitir a especialista en Periodoncia, ante la presencia de hiperplasias severas. 
• Disponer los instrumentos de tal manera que sea fácil retirarlos en una crisis convulsiva.  Preferiblemente instaurar prótesis fijas, debido a la probabilidad de fracturas y bronco aspiraciones durante una crisis convulsiva. 
• En caso de requerir procedimientos bajo anestesia general, debe realizar las interconsultas pertinentes. 

BIBLIOGRAFIA

Convulsiones Juan Carlos Molina Cabañero, Mercedes de la Torre Espí Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

"Síndrome convulsivo". En Protocolos de Urgencia. Hospital General Universitario de la Samaritana. Hallado en: http://www.aibarra.org/Guias/10-8.htm

Fundamentos de Odontología, Odontología  Pediátrica, Darío Cárdenas Jaramillo,2da ed., Corporación Para I investigaciones  Biológicas de  Medellín, 2000 

Pinkham, odontología pediátrica Mc Graw Hill, 3ra ed. 2001 

Gabriela Raquel Brimmer Duglacz

Nació en la ciudad de México el 12 de setiembre de 1947, peso tres kilos y cien gramos. Hija de Miguel y de Sari Brimmer, una familia acaudalada de origen judío que buscó refugio en México durante la persecución nazi.

Gaby era una niña rubia de delicadas facciones, dos años y medio antes, sus padres habían tenido un bello hijo David, quien había nacido completamente sano. Cuando Gaby  llegó a casa, su hermano se puso en puntitas junto a la cuna para ver que regalo le habían traído. Mientras apartaba el velo de tul que la cubría, vio que la niña se hacía arco de la cabeza a los pies. Fue en ese momento que su madre descubrió al lado de David, algo totalmente desconocido para ambos: los espasmos de la parálisis cerebral.

Su diagnostico se conocería tiempo después como parálisis cerebral tetrapléjica grave de origen perinatal. Le impedía realizar cualquier movimiento o expresión en toda parte de su cuerpo a excepción de su pie izquierdo.
De muy pequeña cuando Gaby deseaba ir de un lugar a otro y no había nadie junto a ella, se arrastraba en el piso hasta sacarse ampollas en el cuerpo. Al cumplir 5 años llegó Florencia Morales Sánchez, una indígena mexicana analfabeta, que desde ese momento se convertiría en su nana, quien la protegería de todo y estaría con ella para siempre.

Florencia también fue una mujer admirable, cargaba a Gaby, la sacaba del automóvil, la sentaba en la silla de ruedas y asistía con ella a clases. Incluso llegó a aprender a manejar auto para poder llevarla y traerla.
Con 8 años pudo ingresar a la primaria del centro de Rehabilitación Músculo Esquelético, el padre de Gaby, Miguel era muy culto con un alto nivel de educación, por ello la niña siempre recibió la mejor de las motivaciones para continuar estudiando. Como su pie izquierdo era la única parte que respondía las órdenes de su cerebro, fue el miembro que le ayudó a hacer sus tareas, a escribir, a repartir cariño y a comunicarse.

Cuando no estaba en el colegio, hacia las tareas y leía mucho, en 1964 ingresó a la secundaria, en donde encontraría a un excelente profesor de Lengua, un poeta que seguiría influyendo en el mundo intelectual de la joven. Desde ese momento Gaby dio inicio a su carrera de escritora al escribir sus primeros poemas que, al ser leídos por su madre, recibiría el aliciente necesario para seguir y no detenerse jamás.

Cuando estaba en la preparatoria su padre fallece, Gabriela se deprimió mucho por tal pérdida, su padre siempre le había dado todo el amor y cariño y era su guía en muchos aspectos de la existencia humana.

Para 1972, Gaby logra ingresar a la UNAM, cursó tres semestres de sociología pero tuvo que suspender sus estudios debido a problemas familiares, pero dos años más tarde regresaría a la misma universidad pero esta vez  para seguir la carrera de periodismo, terminó dos o tres semestres y en ese momento, cerca a cumplir los 30 años, sintió el gran deseo de convertirse en madre, adoptando una niña a quien llamó Alma Florencia.

Seguía escribiendo y su madre se convirtió en su mejor crítica. En 1979 con ayuda de Elena Poniatowska editó su primer libro, su biografía. Ese mismo año conoció al cinesta Luis Mandoki, quien hizo posible mostrar al mundo entero la historia de su vida. Luego de la muerte de su madre, Gaby recopiló los cuentos que había escrito, historias acerca de mujeres que viven distintas situaciones, pero que tienen un mismo común denominador: la soledad y falta de alternativa.

Gabriela Brimmer fundó junto con otros amigos la Asociación para los Derechos de Personas con Alteraciones Motoras ADEPAM en 1989. En esta fundación se realizan trabajos de servicio social, médico, psicológico, fisioterapia, terapia ocupacional, alfabetización y se brindan actividades culturales y recreativas. El 25 de mayo de 199 asumió el cargo de vicepresidente de la mesa directiva de la confederación mexicana de limitados físicos y  representantes de deficientes mentales A.C.

Gabriela Brimmer siempre estuvo consciente de sus limitaciones físicas, pero sabía que con sus pensamientos podía volar; a través de sus cuentos y poesías podía hablar y comunicarse con el mundo, sus manos no podían dar caricias, sin embargo pudo amar como mujer, como madre y como amiga.

El 3 de enero del año 2000, muere esta gran mujer y tenaz escritora, víctima de un paro cardiaco a la edad de 52 años. Falleció en su casa del antiguo barrio de San Ángel, al sur de la ciudad de México.

 

 

CLASIFICACIÓN DE PARALISIS CEREBRAL

 

1. Espástica o hipertónica

Es el tipo más común de Parálisis Cerebral y representa alrededor del 50% de todos los casos. También es llamada Parálisis Cerebral Hipertónica porque predomina un exceso de tono muscular.

2. Atetósica

En este tipo de Parálisis Cerebral se presentan movimientos involuntarios e incontrolados debidos a un nivel de tono muscular cambiante. Representa aproximadamente al 30% de los casos de Parálisis Cerebral puede ser hipotónica, diskinética o bien una distonía.

Esta forma de parálisis corresponde al segundo tipo más frecuente de Parálisis Cerebral. El nombre clínico es Parálisis Cerebral de tipo Diskinético, sin embargo habitualmente se le refiere como Parálisis Cerebral de tipo Atetoide.

3. Atáxica

Este tipo de parálisis ocurre cuando se daña el Cerebelo, causando pérdida de la coordinación muscular y movimientos erráticos. Este tipo de Parálisis Cerebral afecta del 5 al 10% de los niños. Afecta el sentido de balance y percepción de profundidad. Los niños con este tipo de Parálisis Cerebral frecuentemente tienen poca coordinación y un característico tipo de marcha mostrando una separación anormalmente grande entre los pies. Muestran un aumento en esta dificultad para caminar cuando se les apresura o bien cuando intentan precisar sus movimientos, por ejemplo al escribir o intentar abotonar una camisa.

4. Mixta

Se llama Parálisis Cerebral Mixta cuando el tono muscular está muy disminuido en unos grupos musculares y aumentados en otros. Afecta al 25% de las personas con Parálisis Cerebral.

Se caracteriza por presentar dos o más tipos de Parálisis Cerebral están presentes en la misma persona. Por ejemplo Atetoide y Atáxica. El tipo más común de Parálisis Cerebral mixta es la Atetoide-Espástica y el tipo más raro es la Atetoide-Atáxica. Sin embargo, cualquier tipo de combinación puede ocurrir, incluso la asociación de 3 tipos, Espástica-Atetoide-Atáxica.

Antes se aseguraba que el 10% de todas los casos de Parálisis Cerebral eran de tipo Mixto, sin embargo actualmente, con mejores métodos diagnósticos, se ha observado un aumento en el número de casos de tipo Mixto.