CRISIS CONVULSIVAS Cortés Quechol Maria Del Carmen

Seminario Monográfico de Diagnóstico Integral

Nombre del alumno: María del Carmen Cortés Quechol.

Nombre del profesor: Maestro José Luis Uribe Piña.

CRISIS CONVULSIVAS

INTRODUCCIÓN

Las crisis convulsivas son síntomas de disfunción cerebral que producen una descarga hipersincrónica o paroxística de un grupo de neuronas, hiperexitables localizadas en el cortex  cerebral.

Las manifestaciones clínicas son muy variables y autolimitadas pueden ser reactivas a un estrés cerebral transitorio o a lesiones permanentes o bien forman parte de un síndrome neurológico más amplio denominado síndrome epiléptico. La prevalencia es de 5 por mil, en cuanto a epilepsia crónica, y la incidencia es superior a 50 casos por 100000 habitantes y año. Las crisis epilépticas pueden ser parciales o focales (simples, complejas y con evolución a generalizadas), y generalizadas (ausencias, mioclonias, tónicas, clónicas, tónico-clónicas y atónicas.

La etiopatogenia de la crisis se discute revisando los diferentes mecanismos involucrados en las crisis de comienzo parcial (inhibición defectuosa de los receptores GABA-A, activación defectuosa de los receptores GABA por las proyecciones provenientes del hipocampo, taponamiento defectuoso del calcio intracelular, activación aumentada de los receptores NMDA, crecimiento de la sincronización neuronal debido a las interacciones efacticas o incremento de la sincronización o activación debido a redes colaterales recurrentes excitadoras) y en el comienzo generalizado en las que tienen una importancia fundamental las interacciones tálamo-corticales.

OBJETIVO

Conocer, comprender y analizar los diferentes tipos de crisis convulsivas con el fin de poder establecer un diagnostico y tratamiento odontológico oportuno para pacientes que presenten dicho padecimiento.

ANTECEDENTES

Durante muchos siglos se han considerado a las crisis convulsivas como algo mágico o místico. Las crisis epilépticas se reconocieron desde la antigüedad. Una de las primeras descripciones de las crisis se realizo hace más de  3000 años en Mesopotamia y se atribuyo al dios de la luna.

Hipócrates escribió el primer libro sobre las crisis epilépticas hace 2500 años. Fue el primero que rechazo la causa divina de la enfermedad, atribuyendo la crisis al exceso de flema en el cerebro. No hubo ningún avance hasta la década de 1870 cuando un grupo de investigadores detectaron la actividad cortical de un grupo de animales durante una crisis convulsiva. En 1929 Berger descubre las señales eléctricas de la corteza cerebral mediante el electroencefalograma. Aun hoy y a pesar de avances en el tratamiento y la integración social las crisis convulsivas todavía producen un importante estigma para quien las padece.

DEFINICIÓN

Las crisis convulsivas son síntomas de disfunción cerebral que producen una descarga hipersincrónica o paroxística de un grupo de neuronas hiperexcitables localizadas en el cortex cerebral.

ETIOLOGÍA

Se cree que esta es multifactorial: en ella participan factores genéticos y adquiridos. Hay tres factores genéticos que contribuyen a la aparición de las crisis convulsivas:

1.- Variaciones interindividuales en la susceptibilidad al producir crisis, en respuesta a una alteración cerebral crónica o transitoria.

2.- Algunas condiciones que producen la enfermedad epiléptica son genéticamente transmitidas (esclerosis tuberosa, fenilcetonuria).

3.-  Las epilepsias primarias son debidas a la disfunción genética de la excitabilidad cerebral y de su sincronización.

Hay lesiones adquiridas que producen crisis epilépticas, que pueden ser bilaterales y tan difusas que las crisis son generalizadas desde el comienzo. Otras son localizadas y dan lugar a crisis parciales o generalizadas con síntomas focales.

Los sustratos anatomopatológicos más frecuentes van a ser displasias corticales, esclerosis del hipocampo, tumores, daño cerebral postraumático, accidentes cerebro-vasculares, infecciones y estados toxico-metabólicos.

Las crisis epilépticas pueden ser reactivas cuando son consecuencia de una respuesta cerebral a un estrés transitorio como un traumatismo cráneo-encefálico, fiebre, desequilibrios metabólicos, contacto con tóxicos o abuso de alcohol y/o drogas  y lesiones permanentes cerebrales.  En otras ocasiones se producirían como síntoma de un síndrome neurológico más amplio denominado síndrome epiléptico que entre sus múltiples manifestaciones neurológicas (retraso mental, alteración del control del movimiento, etc.) también producirá crisis epilépticas. 

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de las crisis convulsivas es similar en todos los países industrializados y es alrededor de 5 por mil cuando se considera pacientes con epilepsia crónica con convulsiones. La incidencia de las crisis anualmente es de 50 por cada 100000 habitantes. La incidencia va a cambiar en relación a la edad, así es mayor durante los primeros años de vida, volviendo a aumentar en la vejez. Se ha calculado que la probabilidad de sufrir una crisis convulsiva durante la vida si viviésemos 80 años seria del 10%.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico con crisis convulsivas se basas en los datos clínicos obtenidos durante la fase de anamnesis y exploración física.

Es posible que el alcance total de la convulsión no se comprenda inmediatamente después de la aparición de los síntomas, pero puede ponerse de manifiesto con una evaluación médica completa y exámenes de diagnóstico.

El diagnostico de las crisis convulsivas se realiza con la exploración física y los exámenes de diagnóstico, entre los cuales:

-          Exámenes de sangre, electroencefalograma, imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada, punción raquídea.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS  

Las características clínicas pueden ser muy variables dependiendo del área cortical involucrada. Las crisis convulsivas son autolimitadas. Duran normalmente, de uno a dos minutos y pueden ser seguidas de un periodo variable de depresión cerebral que se manifiestan por déficits neurológicos localizados (pérdida de fuerza en extremidades- parálisis de Todd, alteraciones sensitivas etc.) o difusos (somnolencia, cansancio, agitación, delirio, cefalea etc.).

Los siguientes son los síntomas generales de una crisis convulsiva o señales de advertencia de que una persona puede estar experimentando crisis convulsivas. Los síntomas o las señales de aviso pueden incluir:

-          Mirada fija, sacudidas de los brazos y las piernas, rigidez del cuerpo, pérdida del conocimiento,  problemas respiratorios o episodios en los que se deja de respirar, pérdida del control de la vejiga o del intestino, caída súbita sin ningún motivo aparente, ninguna reacción al ruido o a las palabras durante breves periodos de tiempo, confusión o aturdimiento, somnolencia e irritabilidad al despertarse por las mañanas, períodos de mirada fija y parpadeos rápidos.

-          Durante la crisis, el paciente puede tener los labios azulados y puede que su respiración no sea normal. Los movimientos a menudo van seguidos de un periodo de sueño a desorientación.

CARACTERÍSTICAS ESTOMATOLÓGICAS

El uso de anticonvulsivantes principalmente el grupo de la fenitoína puede causar algunas alteraciones estomatológicas en pacientes que padecen de convulsiones, la más conocida es la hiperplasia gingival.

Sin embargo, Meráz (1998), encontró otras alteraciones como:

-          Glositis migratoria benigna

-          Paladar profundo

-          Arrugas palatinas prominentes

-          Desmineralización e hipoplasia del esmalte

-          Caries

-          Maloclusión

-          Reabsorciones óseas y radiculares  atípicas

-          Limitación de la apertura bucal

-          Labios resecos

-          Agrandamiento del conducto de Stensen

TIPOS DE CRISIS CONVULSIVAS

Tipo de crisis	Principales características
Ausencias	Son de corta duración y pueden llegar a tener una alta frecuencia durante el día. Por lo general no pasan de 20 segundos de duración, durante los cuales se detiene la actividad motora con alteración y recuperación abrupta de la conciencia.
Mioclonias	Son sacudidas breves e involuntarias, únicas o en serie, de uno o más grupos musculares. Clínicamente pueden ser focales, segmentarias o generalizadas. Aunque de difícil demostración en caso de presentarse una pérdida de conciencia, es de muy breve duración y no sobrepasa la duración de la mioclonía. Se precipitan característicamente con el despertar.
Crisis tónicas	Son contracciones musculares sostenidas que comprometen simultáneamente varios grupos musculares, tanto agonistas como antagonistas. Tienen duración variable, de segundos a minutos. Pueden tener compromiso de toda la musculatura axial o de las extremidades de manera simétrica o asimétrica con producción de posturas en extensión o flexión.
Crisis clónicas	Son sacudidas bruscas y rítmicas, casi siempre simétricas que comprometen de manera alterna grupos musculares flexores y extensores, con duración variable de segundos a minutos.
Crisis tónico-clónicas generalizadas	Tienen inicio súbito con pérdida de conciencia, frecuentemente precedida por un grito o gemido. Aparece luego la fase tónica con posturas alternantes en extensión o flexión, seguida por la fase clónica algo más prolongada y acompañada de fenómenos vegetativos como sudoración y taquicardia.
Crisis atónicas	se presentan como pérdida súbita y brusca del tono muscular. Generalmente son de corta duración y en la clínica pueden tener compromiso segmentario o generalizado. En este caso se produce la caída abrupta del individuo, con la producción de heridas faciales o del cuero cabelludo.
Crisis focales simples	No hay una alteración de la conciencia y si hay memoria del evento. Se presentan como manifestaciones motoras, autonómicas, psíquicas o somatosensoriales que reflejan su origen en un área cerebral específica. La duración es variable de segundos hasta minutos y no es infrecuente la progresión a una crisis focal compleja o la generalizada secundaria.
Crisis focales complejas	Por definición hay compromiso de la conciencia con amnesia del episodio. Generalmente exceden los 30 segundos de duración. Se pueden iniciar en el lóbulo temporal o en áreas extratemporales diferentes. Frecuentemente se producen automatismos como chupeteo, inquietud, o movimientos de exploración, entre otros.
Espasmos infantiles	Esta categoría especial de crisis epilépticas se inicia por lo general durante el primer año de vida y se presenta como contracciones musculares simétricas o asimétricas, bilaterales, de aparición súbita en flexión, extensión o ambas. Ocurren en salvas y comprometen usualmente los músculos de la nuca, tronco y extremidades. Se desencadenan durante períodos de somnolencia o al despertar.

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO 

En la atención odontológica de un paciente con epilepsia  es importante reconocer la existencia de factores desencadenantes de las crisis convulsivas que debemos tener en cuenta para prevenirlas.

Factores desencadenantes de las crisis convulsivas:

-          Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual

-          Ansiedad y estrés

-          Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril)

-          Estados fisiológicos (ciclo menstrual)

-          Privación del sueño

-          Consumo de alcohol o excitantes

-          Metabólicas (hiperglicemia o hipoglucemia)

-          Deshidratación

-          Hiperventilación

-          Luces intermitentes, ruidos

-          Trastornos gastrointestinales 

-          Fármacos (fenitoina, carbamacepina, fenobarbital).

Para evitar una crisis durante el tratamiento odontológico se debe:

-          Posponer al paciente si ha habido crisis recientes o si se ha suspendido la medicación.

-          Citarlo a primera hora y evitar demoras

-          Planificación del tratamiento. El ácido valproico puede prolongar el tiempo de sangrado, por lo cual deben solicitarse pruebas antes de someterlos a alguna cirugía.

-          Conseguir una adecuada analgesia

-          Uso de ansiolíticos indicados por su médico de cabecera. 

La contención total o parcial del paciente es necesaria en algunos casos con el fin de proteger la integridad física de éste, principalmente cuando está asociada a otras patologías como parálisis cerebral, puede realizarse con la colaboración de personal auxiliar, padres o acompañantes.

El aislamiento absoluto, uso de abrebocas, porta matriz y otros instrumentos deben ser utilizados en casos extremadamente necesarios puesto que puede existir la necesidad de ser removidos rápidamente si se presenta una crisis convulsiva.  

Para la hiperplasia gingival resulta fundamental una correcta higiene diaria, el uso de clorhexidina, enjuagues fluorados y controles periódicos, en ocasiones es necesario realizar tratamiento quirúrgico que consiste en raspado y alisado radicular minucioso, gingivectomia, gingivoplastía.

Manejo del paciente durante una crisis convulsiva durante el tratamiento dental; se debe:

-          Retirar instrumentos y materiales dentales, u objetos con los que el paciente pueda lastimarse.

-          Colocarlo de preferencia en el suelo y de costado para favorecer la eliminación de la saliva.

-          No interferir en sus movimientos

-          Evitar que se golpee la cabeza o extremidades colocando almohadas

-          Mantener permeable la vía aérea

-          Si se prolonga por más de 5 minutos administrar oxígeno con mascarilla

-          Llamar a un servicio de urgencia si la crisis dura más de 15 minutos o si se repite una crisis tras otra.

-          Luego de la crisis permitir que descanse. Evaluar el grado de vigila y orientación.  

TRATAMIENTO MÉDICO

Hoy en día existen diferentes alternativas de tratamiento médico entre las cuales se encuentra:

Cirugía de la epilepsia: es un método ampliamente aceptado, los métodos empleados son Colostomía, resección focal (lobectomía, topectomía), hemisferectomia.

Dieta acetogénica: es una terapia alternativa utilizada para el control de crisis convulsivas intratables, el objetivo de la dieta es obligar al organismo a utilizar como fuente principal de energía a las grasas, como consecuencia de ello hay una gran producción de cetonas.  Esteroides y hormonas como la ACTH y los corticoesteroides así como las inmunoglobulinas también se utilizan como tratamiento efectivo.

Fármacos tradicionales

Nombre genérico	Abreviatura	Marcas disponibles
Fenobarbital	Pb	Fennabott
Fenitoína	PHT	Epamin, Fenidantoin S.
Primidona	PMD	Mysoline, pridona
Etosuximida	ETX	Zarontin
Carbamazepina	CBZ	Tegretol, Neugerón , Carbazina
Valproato	VPA	Leptilan
Clonazepam	CNZ	Rivotril

PRONÓSTICO

El pronóstico estará en función del diagnóstico y tratamiento oportuno lo cual repercutirá en la calidad de vida del paciente que la padece.

CONCLUSIONES

Es de suma importancia conocer las características clínicas y estomatológicas de las crisis convulsivas; pienso que es importante conocer los efectos secundarios que producen los medicamentos que consume el paciente con epilepsia ya que a nivel odontológico se presenta la hiperplasia gingival, también considero que aprender a manejar y adecuar las condiciones de la consulta dental es importante para ofrecer un tratamiento integral de calidad.   

  BIBLIOGRAFÍA

-          Medina C, M, Epilepsia aspectos clínicos y psicosociales. Ed: Médica panamericana, México 2004. Pág. 30-55.

-          Yusta A. I, Crisis convulsivas. Concepto, clasificación y etiología. Servicio de neurología . Hospital Universitario de Guadalajara, 2005; 17:S68-S73.

-          GPC (guía de Práctica clínica) Diagnóstico y Tratamiento de la Primera crisis convulsiva en Niños.

Gabriela Raquel Brimmer Duglacz

 Nació en la ciudad de México el 12 de setiembre de 1947, peso tres kilos y cien gramos. Hija de Miguel y de Sari Brimmer, una familia acaudalada de origen judío que buscó refugio en México durante la persecución nazi. Gaby era una niña rubia de delicadas facciones, dos años y medio antes, sus padres habían tenido un bello hijo David, quien había nacido completamente sano. Cuando Gaby  llegó a casa, su hermano se puso en puntitas junto a la cuna para ver que regalo le habían traído. Mientras apartaba el velo de tul que la cubría, vio que la niña se hacía arco de la cabeza a los pies. Fue en ese momento que su madre descubrió al lado de David, algo totalmente desconocido para ambos: los espasmos de la parálisis cerebral.

Su diagnóstico se conocería tiempo después como parálisis cerebral tetrapléjica grave de origen perinatal. Le impedía realizar cualquier movimiento o expresión en toda parte de su cuerpo a excepción de su pie izquierdo. De muy pequeña cuando Gaby deseaba ir de un lugar a otro y no había nadie junto a ella, se arrastraba en el piso hasta sacarse ampollas en el cuerpo. Al cumplir 5 años llegó Florencia Morales Sánchez, una indígena mexicana analfabeta, que desde ese momento se convertiría en su nana, quien la protegería de todo y estaría con ella para siempre.

Florencia también fue una mujer admirable, cargaba a Gaby, la sacaba del automóvil, la sentaba en la silla de ruedas y asistía con ella a clases. Incluso llegó a aprender a manejar auto para poder llevarla y traerla. Con 8 años pudo ingresar a la primaria del centro de Rehabilitación Músculo Esquelético, el padre de Gaby, Miguel era muy culto con un alto nivel de educación, por ello la niña siempre recibió la mejor de las motivaciones para continuar estudiando.

 Como su pie izquierdo era la única parte que respondía las órdenes de su cerebro, fue el miembro que le ayudó a hacer sus tareas, a escribir, a repartir cariño y a comunicarse. Cuando no estaba en el colegio, hacia las tareas y leía mucho, en 1964 ingresó a la secundaria, en donde encontraría a un excelente profesor de Lengua, un poeta que seguiría influyendo en el mundo intelectual de la joven. Desde ese momento Gaby dio inicio a su carrera de escritora al escribir sus primeros poemas que, al ser leídos por su madre, recibiría el aliciente necesario para seguir y no detenerse jamás.

Cuando estaba en la preparatoria su padre fallece, Gabriela se deprimió mucho por tal pérdida, su padre siempre le había dado todo el amor y cariño y era su guía en muchos aspectos de la existencia humana.

Para 1972, Gaby logra ingresar a la UNAM, cursó tres semestres de sociología pero tuvo que suspender sus estudios debido a problemas familiares, pero dos años más tarde regresaría a la misma universidad pero esta vez  para seguir la carrera de periodismo, terminó dos o tres semestres y en ese momento, cerca de cumplir los 30 años, sintió el gran deseo de convertirse en madre, adoptando una niña a quien llamó Alma Florencia.

Seguía escribiendo y su madre se convirtió en su mejor crítica. En 1979 con ayuda de Elena Poniatowska editó su primer libro, su biografía. Ese mismo año conoció al cineasta Luis Mandoki, quien hizo posible mostrar al mundo entero la historia de su vida. Luego de la muerte de su madre, Gaby recopiló los cuentos que había escrito, historias acerca de mujeres que viven distintas situaciones, pero que tienen un mismo común denominador: la soledad y falta de alternativa.

Gabriela Brimmer fundó junto con otros amigos la Asociación para los Derechos de Personas con Alteraciones Motoras ADEPAM en 1989. En esta fundación se realizan trabajos de servicio social, médico, psicológico, fisioterapia, terapia ocupacional, alfabetización y se brindan actividades culturales y recreativas. El 25 de mayo de 199 asumió el cargo de vicepresidente de la mesa directiva de la confederación mexicana de limitados físicos y  representantes de deficientes mentales A.C.

Gabriela Brimmer siempre estuvo consciente de sus limitaciones físicas, pero sabía que con sus pensamientos podía volar; a través de sus cuentos y poesías podía hablar y comunicarse con el mundo, sus manos no podían dar caricias, sin embargo pudo amar como mujer, como madre y como amiga.

El 3 de enero del año 2000, muere esta gran mujer y tenaz escritora, víctima de un paro cardiaco a la edad de 52 años. Falleció en su casa del antiguo barrio de San Ángel, al sur de la ciudad de México.