TEMA:   CRISIS CONVULSIVAS

MODULO: SEMINARIO DE DIAGNOSTICO INTEGRAL

ALUMNA:  C.D. MARIA GUADALUPE GARDUÑO PICAZO

PROFESOR : DR. JOSÉ LUIS URIBE PIÑA

INTRODUCCIÓN

Las crisis convulsivas pueden presentarse aisladamente o bien en pacientes con epilepsia, se debe conocer la historia médica de los pacientes para tomar en consideración como llevar a cabo su tratamiento dental en cuanto a la duración de las citas y medidas que debemos tomar en cuenta para evitar desencadenar una crisis convulsivas y en caso de que se presentara durante la consulta dental saber manejar la situación.

OBJETIVO

Conocer las características médicas, sistémicas, clínicas  que presentan las personas con crisis conculsivas así como el manejo odontológico que se les puede brindar a estos pacientes de acuerdo a las características de sus crisis convulsivas.

ANTECEDENTES

 La epilepsia una afección polisémica era también conocida como mal de Hércules, mal de San Pablo, mal de corazón. Se le atribuían a la enfermedad causas sobrenaturales.

La segunda interpretación que apareció en la Grecia clásica de los siglos VII al V a.C. interpretaba la epilepsia como  causada por una alteración de la physis, originada por un cambio o trastorno de alguna sustancia de los humores que constituían el equilibrio natural a tiempo que se  localizaba este cambio o alteración en el cerebro.

En Oriente Medio se pensaba que a enfermedad era un castigo divino causado por la invasión de un espíritu maligno. El enfermo es un pecador, un hombre que está pagando su pecado.

El papiro de Ebers relaciona la epilepsia con un obstáculo en el lado derecho del organismo y recomienda tratar la crisis con una mezcla de plantas mantenidas al aire libre.

En Grecia en la era Hipocrática aparece el concepto de physis este concepto es el que hace posible que la humanidad de el paso del pensamiento mágico  al pensamiento racional.

Bravais en 1827 y Jackson en 1870  indican el origen cerebral y focal de la crisis. La cirugía de la epilepsia avanza extraordinariamente con Penfield y Jasper en Canada a partir de los años treinta.

DEFINICIÓN

La palabra epilepsia deriva del griego epilandanein  que se refiere por un lado a un episodio brusco y por otro al concepto mágico de posesión de las fuerzas o demonios.

La crisis epiléptica es una descarga cerebral brusca y excesiva de un grupo neuronal, que se exterioriza por el resultado de la actividad súbita e involuntaria de esas neuronas. El padecer una crisis epiléptica no significa necesariamente que sea epiléptico.

La epilepsia es un trastorno que se caracteriza por la repetición de crisis epilépticas. No es una enfermedad es solo la respuesta cerebral ante diferentes causas, anomalías estructurales cerebrales y factores genéticos.

ETIOLOGÍA

 La Organización Mundial de la Salud (OMS) en  2012 afirma: el tipo más frecuente de epilepsia es la idiopática, que incide 6 de cada 10 casos. En muchos casos hay alteraciones genéticas subyacentes.

La epilepsia con causas conocidas se denomina epilepsia secundaria o sintomática. Dichas causas pueden consistir en:

 -Daño cerebral por lesiones prenatales o perinatales (asfixia o traumatismos durante el parto, bajo peso al nacer).

-Malformaciones congénitas o alteraciones genéticas con malformaciones cerebrales asociadas.

 -Traumatismos craneoencefálicos graves.

 -Accidentes vasculares cerebrales, que privan al cerebro de oxígeno.

 -Infecciones cerebrales: meningitis, encefalitis neurocisticercosis.

-Algunos síndromes genéticos.

-Los tumores cerebrales

EPIDEMIOLOGÍA

Diversos estudios realizados muestran cifras que se sitúan  en un mínimo de 5 afectados por cada 1000 habitantes.

En la prevalencia de la epilepsia un factor importante es la edad. La prevalencia de la epilepsia en niños es más alta que en adultos tomando en cuenta que las convulsiones son uno de los problemas más frecuentes en neurología pediátrica.

La prevalencia de epilepsia en la infancia oscila entre 4 y 13 epilépticos por cada 1000 niños sin incluir convulsiones febriles.

DIAGNÓSTICO

El electroencefalograma (EEG) es esencial para observar la descarga epiléptica, que no aparece en otros tipos de episodios paroxísticos.

Su principal característica son su amplitud y ritmicidad causada por la excesiva sincronización de un número anormal de agregados neuronales y por tanto implica la disfunción de una población neuronal.

El diagnóstico debe realizarse lo más pronto posible ya que el pronóstico depende de la precocidad del tratamiento.

La mayoría de los autores acepta que deben presentarse al menos dos crisis para diagnosticar epilepsia.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La epilepsia en el niño va a estar marcada por las condiciones cerebrales y somáticas, dependiendo del periodo cronológico en el que se presente, con distinta sintomatología la cual estará basada en la respuesta clínico-encefalográfica que es capaz de dar el cerebro en función del estadio de maduración en el que se encuentre.

PERÍODOS CRONOLÓGICOS

·        Periodo neonatal

Del nacimiento a los tres meses. Predominan crisis provocadas por patología estructural, de mal pronóstico.

·        Periodo del lactante y preescolar

De los 3 meses hasta los 3-4 años. Alta susceptibilidad a desencadenantes extrínsecos como fiebre y crisis emocionales. Ciertos síndromes tiene lugar en este periodo: síndrome de West, síndrome de Lennox.

·        Periodo escolar

De los 3-4 años a la adolescencia. Epilepsias de origen criptogénico, la mayoría por factores genéticos. Las lesiones estructurales son menos frecuentes. En este período se presentan la epilepsia de ausencia y rolandica benigna.

·        Período de la adolescencia

De 9 -10 años en adelante. Aparecen la epilepsia generalizada primaria y epilepsia mioclónica juvenil benigna. Desaparecen las ausencias y aumentan las crisis parciales complejas. 

 CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

CRISIS PARCIALES

Ø  Crisis parciales simples (sin afectación de la conciencia)

§  Con signos motores

-        Focal motora sin marcha

-        Focal motora con marcha Jacksoniana

-        Versiva

-        Postural

-        Fonatoria

§  Con síntomas sensoriales especiales (aluciones simples)

-        Somatosensorial

-        Visual

-        Auditiva

-        Olfatoria

-        Gustativa

-        Vertiginosa

§  Con signos o síntomas autonómicos (sensación epigástrica, palidez, sudoración, enrojecimiento, piloerección y dilatación pupilar.)

§  Con síntomas psíquicos (alteraciones de las funciones cerebrales superiores)

-        Difásicos

-        Dismnésicos (alteración de la memoria)

-        Cognitivos (despersonalización, alteración del sentido del tiempo)

-        Afectivos (miedo y cólera)

-        Ilusiones (macropsia)

-        Alucinaciones estructurales (música , escenas)

§  Crisis parciales complejas (con afectación de la conciencia)

Comienzo parcial simple seguido de afectación de la conciencia.

-        Crisis parciales simples

-        Con automatismos

              Con afectación de la conciencia desde el comienzo

-        Exclusivamente afectación de la conciencia

-        Con automatismos

§  Crisis parciales secundariamente generalizadas

§    Crisis parciales simples  secundariamente generalizadas

§  Crisis parciales complejas secundariamente generalizadas

§  Crisis parciales simples que evolucionan a partir de complejas y luego se     generalizan

   CRISIS GENERALIZADAS

Ø  AUSENCIAS

§  Ausencias típicas

-      Con afectación de la conciencia exclusivamente

-      Con componente mioclónico ligero

-      Con componente atónico

-      Con componente tónico

-      Con automatismos

-      Con componente autonómico

§  Ausencias atípicas

-        Cambios en el tono muscular más pronunciado que en ausencias típicas.

-        Comienzo y/o final menos brusco

§  Crisis mioclonicas simples o multiples

§  Crisis clónicas

§  Crisis tónicas

§  Crisis tonicoclónicas

§  Crisis atónicas (astáticas)

CRISIS PARCIALES O FOCALES

Las crisis parciales pueden ser divididas en simples, complejas y aquellas que se generalizan secundariamente. La diferencia entre las simples y complejas se basa en el estado de conciencia, es decir la capacidad de responder a un estímulo externo. Esta capacidad está intacta en las crisis parciales simples y alterada en las complejas.

Los síntomas motores pueden variar e incluyen signos motores con o sin movimientos versivos, posturales o fonatorios. Los síntomas sensitivos incluyen los cinco sentidos, sensación de vértigo y alucinaciones.

Las crisis parciales con simples con fenómenos psíquicos se caracterizan por experiencias que afectan la memoria, el afecto (miedo, placer) u otros fenómenos psíquicos complejos como ilusiones y alucinaciones.

Las crisis parciales complejas consisten en movimientos involuntarios con una actividad motora coordinada repetitiva y que no tiene sentido.

CRISIS GENERALIZADAS

 Hay seis tipos de crisis generalizadas: ausencias, mioclónicas, clónicas, tónicas, tonicoclónicas y atónicas.

 Las ausencias se caracterizan por un trastorno muy corto de conciencia con pocos síntomas. La diferencia es que en  las ausencias atípicas e comienzo es menos brusco al igual que su terminación y la duración es más larga.

Las crisis mioclónicas consisten en movimientos involuntarios esporádicos y simétricos.

Las crisis clónicas se caracterizan por movimientos clónicos repetitivos y rítmicos que suelen ser bilaterales y simétricos.

Las crisis tónicas se caracterizan por rigidez de los músculos.

Las crisis tonicoclónicas son una combinación secuencial de las tónicas y clónicas, en las que la fase tónica es gradualmente interrumpida por un período de reposo dando origen a la fase clónica.

Las crisis atónicas se caracterizan por una pérdida de tono brusco principalmente de la musculatura axial.

CARACTERÍSTICAS ESTOMATOLÓGICAS

Estos pacientes pueden presentar principalmente:

§  Caries dental debido a los medicamentos que consumen ya que las suspensiones presentan altas concentraciones de azucares.

§  Traumatismos dentales

§  Hiperplasias gingivales

§  Periodontitis

§  Xerostomia

§  Mordedura de labios, lengua , carrillos.

TRATAMIENTO MÉDICO

Los principales medicamentos a utilizar son:

	Niños		Adultos
	Dosis inicial	Mantenimiento	Dosis inicial	Mantenimiento
Fenobarbital	5	3-6	50	50 – 200
Fenitoina	5	4 -10	100-200	100-400
Carbamacepina	5	10 -30	100	400 -2400
Clonacepam	0.01 -0.03	0.1 -0.2	0.25	0.5 -4
Vigabantina	15 -30	50 -100	250 -500	1500- 4000
Gabapentina	4	15-45	300	900 -2400

Dosis en mg/kg/dia.

TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

Es importante conocer cuáles son los medicamentos que está consumiendo el paciente debido a que medicamentos que son de uso odontológico como  antimicóticos, como el fluconazol, y antibióticos como el metronidazol y la eritromicina pueden generar un aumento en la concentración plasmática de la fenitoína, por diferencias de afinidad con el sitio de metabolización hepática.

 La Carbamazepina asociado con claritromicina, eritromicina, benzilpenicilina, metronidazol, tienen efectos secundarios. Ulceración, xerostomía, glositis, estomatitis, mayor CPOD, candidiasis, leucopenia, sangrado gingival, erupciones cutáneas.

El Valproato asociado con aspirina, fluconazol, eritromicina, ibuprofeno tienen efectos secundarios: trombocitopenia, disminución de la agregación plaquetaria, leucopenia, petequias.

Una recomendación para los pacientes que tienen alta incidencia de crisis convulsivas no controladas es el uso de protector bucal.

El paciente con epilepsia puede desencadenar crisis convulsivas durante su tratamiento odontológico, existiendo varias condiciones en la consulta odontológica que las desencadenan, por lo tanto, el conocimiento detallado del tipo de epilepsia en el paciente que atendemos nos proporcionará a actuar con seguridad en la atención en el área de odontología u optar por la derivación del paciente con el especialista.

En la atención odontológica de un paciente con epilepsia es importante realizar una meticulosa historia clínica donde se registre los antecedentes de crisis epiléptica para evitar complicaciones y dar un tratamiento oportuno, deberá realizarse preguntas para obtener los siguientes datos. La frecuencia de las crisis La fecha de la convulsión del paciente; La conciencia y el estado respiratorio durante las convulsiones. La condición física del paciente después de una convulsión Si hay algún aura antes de las convulsiones Si experimenta un aura conducido por una convulsión Los factores que provocan las convulsiones La existencia de un estado epiléptico. Se deberá preguntar al paciente o al acompañante la existencia de auras o pródromos así como los factores desencadenantes de las crisis y los fármacos antiepilépticos que esté tomando. También es necesario tener una información por el neurólogo tratante que nos proporcione las condiciones de salud general del paciente.

Antes de iniciar el tratamiento deben ser eliminados factores que pueden provocan una convulsión: eliminar estrés, estimuladores como la luz brillante, ruidos extremo, debe atenderse al paciente en las primeras horas del día, y las sesiones del tratamiento deben ser cortas, en caso que el paciente sufra convulsiones más de una vez por mes el tratamiento debe postergarse al menos que sea de carácter urgente tomando las precauciones de protocolo de atención.

En la consulta dental es importante tomar en cuenta las siguientes medidas:

Ø  Medidas generales 

-        Retirar todos los instrumentos y materiales dentales

-        Retirar aparatos protésicos u ortodóncicos removibles

-        Colocar decúbito supino, en el sillón o en el suelo

-        Evitar que se dé golpes en la cabeza o en las extremidades

-        Apartar objetos con los que el paciente pueda dañarse

Ø  Medidas específicas

-        Colocar una cánula de guedel o cuñas de goma en la boca

-        Colocar la cabeza hacia un lado

-        Aspirar secreciones y saliva si fuera posible

-        Mantener permeable la vía área

Ø  Medidas terapéuticas de una convulsión

-        Si las crisis se prolongan más de 5 minutos

-        Asegurar una adecuada ventilación

-        Administrar oxígeno con mascarilla.

-        Administrar benzodiacepina: por vía intravenosa: diacepán 10-20 mg en adultos 0,1-0,3 mg/kg en niños o por vía rectal: diacepán (10 -20 mg).

-        Si las crisis epilépticas persisten después de 15 minutos se deberá trasladarse al paciente a un servicio de Urgencias Hospitalaria.

COMPLICACIONES

La principal complicación es la asfixia o broncoaspiración al no contar con permeabilidad de la vía aérea.

Otra complicación es la los frecuentes traumatismos que pueden generarse en la cabeza debido a las crisis convulsivas. 

Son las complicaciones más frecuentes:

• Insuficiencia respiratoria aguda

• Hipertermia

• Insuficiencia renal y hepática agudas

• Arritmias cardiacas

• Hipertensión endocraneana

• Rabdomiolisis

• Inherentes a la medicación (las benzodiacepinas y barbitúricos deprimen el SNC y los últimos se

asocian a hipotensión al igual que la fenitoina)

RECOMENDACIONES

Los pacientes epilépticos con crisis convulsivas bien controladas pueden ser fácilmente tratados en la atención dental de rutina. A los pacientes de alto riesgo para crisis convulsivas, se recomienda encaminarlos a la atención por profesional especializado, hasta la atención hospitalaria

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.      Ardila A,Ostrosky-Solis A. Diagnóstico del daño cerebral, enfoque neuropsicológico. Editorial Trilla 2015

2.      Asencio Mejía MG. Condiciones del tratamiento terapéutico en pacientes con epilepsia en la atención odontológica. Trabajo de titulación previo a la obtención del título de odontólogo. Universidad de Guayaquil Facultad piloto de Odontología. 2014

3.      Villarejo Ortega F. Tratamiento de la Epilepsia. Ediciones Díaz de Santos S.A. 1998.

4.      Navarro Machado V, Falcón Hernández A,Capote Padrón J, García Blay A. Estado convulsivo. Revista de las Ciencias de la Salud Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006

BIOGRAFIAS GABRIELA RAQUEL BRIMMER DUGLACZ 

Nació en la ciudad de México el 12 de setiembre de 1947, peso tres kilos y cien gramos. Hija de Miguel y de Sari Brimmer, una familia acaudalada de origen judío que buscó refugio en México durante la persecución nazi.

Gaby era una niña rubia de delicadas facciones, dos años y medio antes, sus padres habían tenido un bello hijo David, quien había nacido completamente sano. Cuando Gaby  llegó a casa, su hermano se puso en puntitas junto a la cuna para ver que regalo le habían traído. Mientras apartaba el velo de tul que la cubría, vio que la niña se hacía arco de la cabeza a los pies. Fue en ese momento que su madre descubrió al lado de David, algo totalmente desconocido para ambos: los espasmos de la parálisis cerebral.

Su diagnostico se conocería tiempo después como parálisis cerebral tetrapléjica grave de origen perinatal. Le impedía realizar cualquier movimiento o expresión en toda parte de su cuerpo a excepción de su pie izquierdo.
De muy pequeña cuando Gaby deseaba ir de un lugar a otro y no había nadie junto a ella, se arrastraba en el piso hasta sacarse ampollas en el cuerpo. Al cumplir 5 años llegó Florencia Morales Sánchez, una indígena mexicana analfabeta, que desde ese momento se convertiría en su nana, quien la protegería de todo y estaría con ella para siempre.

Florencia también fue una mujer admirable, cargaba a Gaby, la sacaba del automóvil, la sentaba en la silla de ruedas y asistía con ella a clases. Incluso llegó a aprender a manejar auto para poder llevarla y traerla.
Con 8 años pudo ingresar a la primaria del centro de Rehabilitación Músculo Esquelético, el padre de Gaby, Miguel era muy culto con un alto nivel de educación, por ello la niña siempre recibió la mejor de las motivaciones para continuar estudiando. Como su pie izquierdo era la única parte que respondía las órdenes de su cerebro, fue el miembro que le ayudó a hacer sus tareas, a escribir, a repartir cariño y a comunicarse.

Cuando no estaba en el colegio, hacia las tareas y leía mucho, en 1964 ingresó a la secundaria, en donde encontraría a un excelente profesor de Lengua, un poeta que seguiría influyendo en el mundo intelectual de la joven. Desde ese momento Gaby dio inicio a su carrera de escritora al escribir sus primeros poemas que, al ser leídos por su madre, recibiría el aliciente necesario para seguir y no detenerse jamás.

Cuando estaba en la preparatoria su padre fallece, Gabriela se deprimió mucho por tal pérdida, su padre siempre le había dado todo el amor y cariño y era su guía en muchos aspectos de la existencia humana.

Para 1972, Gaby logra ingresar a la UNAM, cursó tres semestres de sociología pero tuvo que suspender sus estudios debido a problemas familiares, pero dos años más tarde regresaría a la misma universidad pero esta vez  para seguir la carrera de periodismo, terminó dos o tres semestres y en ese momento, cerca a cumplir los 30 años, sintió el gran deseo de convertirse en madre, adoptando una niña a quien llamó Alma Florencia.

Seguía escribiendo y su madre se convirtió en su mejor crítica. En 1979 con ayuda de Elena Poniatowska editó su primer libro, su biografía. Ese mismo año conoció al cineasta Luis Mandoki, quien hizo posible mostrar al mundo entero la historia de su vida. Luego de la muerte de su madre, Gaby recopiló los cuentos que había escrito, historias acerca de mujeres que viven distintas situaciones, pero que tienen un mismo común denominador: la soledad y falta de alternativa.

Gabriela Brimmer fundó junto con otros amigos la Asociación para los Derechos de Personas con Alteraciones Motoras ADEPAM en 1989. En esta fundación se realizan trabajos de servicio social, médico, psicológico, fisioterapia, terapia ocupacional, alfabetización y se brindan actividades culturales y recreativas. El 25 de mayo de 199 asumió el cargo de vicepresidente de la mesa directiva de la confederación mexicana de limitados físicos y  representantes de deficientes mentales A.C.

Gabriela Brimmer siempre estuvo consciente de sus limitaciones físicas, pero sabía que con sus pensamientos podía volar; a través de sus cuentos y poesías podía hablar y comunicarse con el mundo, sus manos no podían dar caricias, sin embargo pudo amar como mujer, como madre y como amiga.

El 3 de enero del año 2000, muere esta gran mujer y tenaz escritora, víctima de un paro cardiaco a la edad de 52 años. Falleció en su casa del antiguo barrio de San Ángel, al sur de la ciudad de México.

DEFINICIONES :

·       ESPASTICO

Se caracteriza por notable rigidez de movimientos e incapacidad para relajar los músculos, por lesión de la corteza  cerebral que afecta los centros motores.

En la monoplejia solo está afectado un brazo  o una pierna.

Hemiplejia se encuentra afectado un lado solamente brazo y pierna.

Cuadriplejia esta afecta los cuatro miembros muestran espasticidad.

·       ATETÓSICO

Presenta movimientos involuntarios, por lo común movimientos de contorsión de las extremidades de la cara lengua, gestos, muescas y torpeza al hablar, defectos de la audición.

·       ATÁXICO

El niño presenta mal equilibrio corporal y una marcha insegura y dificultades en la coordinación y control de las manos y de los ojos. La lesión del cerebelo es la causa de este tipo de parálisis cerebral la cual.es relativamente rara.

·       MIXTO Y OTROS

Casi el 10%  presenta un tipo mixto de parálisis cerebral  y un porcentaje reducido, un tipo especial de tensión muscular con distonía, hipertonía, hipotonía , rigidez y temblores.