Alumna: Cinthia Mérida Méndez
CRISIS CONVULSIVAS
-La palabra “Epilepsia” proviene del verbo griego irregular Epilambanein que significa “Siendo presa de fuerzas desde el exterior”. La palabra “Epilepsia” fue usada por primera vez por Avicena en el siglo X. De acuerdo a la Liga Internacional contra la Epilepsia –ILAE por sus siglas en inglés- la Epilepsia es “la ocurrencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una actividad neuronal cerebral sincrónica anormal y excesiva” (Fisher RS et al, 2005). Incluye a una serie de trastornos complejos cerebrales crónicos caracterizados por crisis recurrentes, no provocadas, debidos a una gran variedad de causas y que tienen una manifestación tanto clínica como paraclínica (cambios en el electroencefalograma –EEG-).
-Es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia.
-Actividad eléctrica anormal del cerebro, que provoca contracciones musculares involuntarias; también se denomina convulsión epiléptica.
ETIOLOGIA
Las causas más frecuentes de las convulsiones son:
- Idiopática (sin una causa definida), es común que comiencen antes de los 20 años, no se suelen encontrar otros problemas cerebrales, es frecuente la herencia familiar.
- Secundarias a problemas de desarrollo o genéticas producidas en el nacimiento, en cuyo caso las convulsiones generalmente comienzan en la infancia.
- Pueden ser el síntoma clínico de otros problemas orgánicos: lesiones cerebrales, traumatismos, malformaciones congénitas, anomalías metabólicas (Diabetes mellitus, insuficiencia renal, deficiencias nutricionales, etc), tumores y las secuelas de algunas enfermedades o infecciones (como la meningitis).
EPIDEMIOLOGIA
El 3% de las personas tendrán por lo menos una crisis epiléptica en su vida (French J et al, 2004a). De acuerdo a la OMS existen 40 a 50 millones de pacientes epilépticos en el mundo (7/1000) (Brodie MJ et al, 1997).
Existen 2 picos de presentación de la epilepsia: en menores de un año de edad (debido a epilepsias sintomáticas, accidentes antenatales y neonatales, errores innatos del metabolismo, etc.) y en mayores de 75 años de edad (debido a eventos vasculares cerebrales –EVC-, traumatismos craneoencefálicos –TCE-, neoplasias, enfermedades neurodegenerativas, etc.)(Hauser WA et al, 1991).
De acuerdo al tipo de crisis, alrededor del 70% corresponden a crisis parciales o focales (CP/CF), 20% a crisis generalizadas (CG) y 10% a crisis no clasificables. Dado que el 76% de los casos inician antes de la adolescencia, se considera epilepsia de inicio tardío a aquella que comienza después de los 25 años de edad (en nuestro país una causa importante es la Neurocisticercosis). El 30-35% de los pacientes con CP/CF tendrán epilepsia refractaria (falla a =2 fármacos antiepilépticos –FAE-, de acuerdo a la nueva definición de refractariedad propuesta por el Consenso de la ILAE)(Kwan P et al, 2010). En el IMSS en el 2000, por epilepsia refractaria se dieron 211,572 consultas (162,397 por Medicina Familiar y 49,178 por Neurología).
En México, la prevalencia en los centros del Programa Prioritario de Epilepsia (PPE) es de 11-15/1000 (11.4 a 20.3/1000)(PPE, 2004). De tal manera, se calcula que en nuestro país el número de pacientes con epilepsia es de alrededor de 1.5 millones. En el IMSS para el 2002, la epilepsia ocupaba el lugar número 17 de la consulta de Medicina Familiar y el lugar número 13 de la consulta de Neurología.
CLASIFICACIÓN
La ILAE publicó en 1981 la Clasificación y Terminología para las crisis epilépticas (ILAE, 1981) y, en 1989 publicó la propia de las Epilepsias y Síndromes epilépticos (ILAE, 1989) las cuales han tenido uso a nivel mundial hasta el 2010.
La clasificación de 1981 definió el tipo de crisis de acuerdo a su inicio y localización clínica y paraclínica. Las CP eran aquellas que eran secundarias a una lesión local (crisis focales).
- Las CP simples (CPS) eran aquellas en las que se preservaba la conciencia (es más “simple” para el paciente referir su sintomatología), las cuales dependían del sitio de localización de la zona epileptógena. El término “aura” hacía referencia a la sintomatología subjetiva sensitiva o de fenómenos psíquicos presentados por los pacientes en el inicio las CPS, es decir, formaba parte de la crisis.
- Las CP complejas (CPC) eran aquellas en las que se producía una alteración de la conciencia o desconexión del medio debido a que la crisis de inicio focal propagaban al hemisferio contralateral (especialmente a la región hipocampal), de ahí que era más “complejo” conocer los síntomas presentados por el paciente y se requiriera de familiares-testigos para conocer los signos presentados por el paciente durante la crisis. Las CPC podían o no asociarse a automatismos (movimientos automáticos no propositivos).
- Las CP secundariamente generalizadas (CPSG) eran aquellas que iniciando como CPS o CPC propagaban de manera generalizada.
- Por otro lado, en las CG siempre existe pérdida de la conciencia ya que el inicio de las crisis es de forma bihemisférica. Las CG pueden ser convulsivas (mioclónicas, tónicas, clónicas y tónico-clónicas) y no convulsivas (ausencias, atónicas).
La clasificación de 1989 definió el tipo de Epilepsias y Síndromes epilépticos específicos que compartían características clínicas y paraclínicas pero que podían tener etiología distinta.
El término “crisis sintomáticas” hacía referencia a las crisis cuya etiología había sido determinada. El término “crisis criptogénicas” se utilizaba para referirse a las crisis probablemente sintomáticas, es decir, que tenían un inicio focal pero cuya zona epileptógena aún no había sido determinada. El término “crisis idiopáticas” se destinaba para las crisis cuya etiología no se conocía, aunque se pensaba que muchas de ellas tenían un origen genético.
La ILAE recientemente ha realizado una nueva “Organización de la Crisis y Epilepsias” (Berg AT et al, 2010), que sustituye a las “Clasificaciones” de 1981 y 1989. En esta Organización se dividen las crisis en
- “generalizadas” (CG),
- “focales” (CF)
- “desconocidas”
En cuanto a las CG se realizaron los siguientes cambios:
1.-Se agregan en las crisis de Ausencia a las Ausencias con hallazgos especiales, las cuales a su vez se dividen en Ausencia mioclónica y Mioclonía palpebral.
2.-Las crisis Mioclónicas se subdividen en Mioclónicas, Mioclónicas atónicas y Mioclónicas tónicas.
En cuanto a las CF, se eliminan los términos CPS, CPC y CPSG. Sin embargo, se estipula que existen:
1.-CF sin alteración de la conciencia o desconexión del medio (antes CPS). Se subdividen en focales motoras y autonómicas y en subjetivas sensitivas y fenómenos psíquicos (antes “aura”).
2.-Crisis focales “discognitivas”: aquellas con alteración de la conciencia o desconexión del medio (antes CPC).
3.-Crisis focales que evolucionan a crisis convulsivas bilaterales (tónicas, clónicas, tónico-clónicas) (antes CPSG). Dentro de las crisis “Desconocidas” (no acuerdo en cómo mejor caracterizarlas o clasificarlas) se incluyen a los “Espasmos epilépticos”.
En cuanto a la Clasificación de “Epilepsias” y “Síndromes epilépticos”, la nueva Organización de la ILAE ha sustituido estos términos por el de “Síndromes electroclínicos y otras Epilepsias”; coloca a los Síndromes electroclínicos y a las Epilepsias de acuerdo a la edad de presentación y a etiología específica. Para ello los términos “idiopático”, “sintomático” y “criptogénico” han sido eliminados y se establecen los términos “genético”, “estructural/metabólico” y de “causa desconocida”.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis:
-Mientras se trata la convulsión, otra persona deberá
realizar una historia clínica rápida de urgencias a
los familiares para intentar conocer la naturaleza de
la crisis.
Examen físico:
a) Valoración del estado general. Los dos cuadros más graves que deben ser diagnosticados con urgencia son: sepsis (disminución de la perfusión periférica, hipotensión, fiebre, petequias) e hipertensión intracraneal (bradicardia, hipertensión arterial, alteración del patrón respiratorio, vómitos). Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva
b) Exploración general. En cuanto sea posible y la
crisis haya cedido se realizará una exploración
sistematizada por aparatos buscando signos de
infección focal (otitis), deshidratación, lesiones
en la piel (manchas de “café con leche” en la neurofibromatosis,
adenomas sebáceos en la esclerosis
tuberosa), etc. En los lactantes se explorará el nivel de la fontanela (abultamiento en la
hipertensión intracraneal) y se medirá el perímetro
cefálico (microcefalia en las infecciones congénitas,
macrocefalia en la hidrocefalia y en el
hematoma subdural).
c) Exploración neurológica. Debe ser minuciosa
con especial atención a los signos de infección
intracraneal (meningismo, alteración del sensorio)
o de focalidad neurológica.
Pruebas complementarias:
Estudio metabólico. Está indicado fundamentalmente
en los neonatos y en los lactantes peque-
ños en los que se sospeche una causa metabólica.
Deberán determinarse la glucemia, urea, creatinina,
calcio, magnesio, sodio, potasio, pH
gases bicarbonato, ácido láctico y amoniaco.
Punción lumbar. Debe realizarse en todos los
niños menores de 12 meses que tienen una convulsión
asociada a fiebre.
Tomografía axial computarizada (TAC), resonancia
magnética (RM). Están indicadas en
aquellos niños que presentan: signos de hipertensión
intracraneal, focalidad neurológica, crisis
parciales, focalidad en el EEG, historia de traumatismo
previo, o dificultad para controlar las
crisis. La RM es más sensible para la detección
de patología relacionada con las convulsiones.
Niveles sanguíneos de anticonvulsivantes. Se
extraerán en los niños con tratamiento previo.
Determinación de tóxicos en sangre. Se hará en
caso de sospecha de intoxicación.
Electroencefalograma (EEG). No es una prueba
de urgencias excepto en aquellas convulsiones
difíciles de controlar o en los casos en los que
el sensorio no se recupera en un tiempo razonable.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las convulsiones tónico-clónicas repetidas, incrementan las demandas del sistema cardiovascular por las contracciones musculares.
Suelen cursar con taquicardia, con o sin arritmias, pero puede existir bradicardia vagal también. Es frecuente la insuficiencia respiratoria por lo que en el estatus epiléptico se debe realizar intubación endotraqueal precoz e instaurar la ventilación mecánica.
Puede haber fallo renal por mioglobinuria.
Complicaciones metabólicas: acidosis metabólica, hipoxemia, azotemia, hipercaliemia, hipoglucemia e hiponatremia.
Existe también activación del sistema simpático y parasimpático que origina hipertermia, sudoración profusa e hipersecreción salivar y bronquial.
MANIFESTACIONES BUCALES
El uso de anticonvulsivantes principalmente el grupo de la fenitoína puede causar algunas alteraciones estomatológicas en pacientes que padecen de convulsiones, la más conocida es la hiperplasia gingival.
Sin embargo, Meráz (1998), encontró otras alteraciones como por ejemplo:
- Glositis migratoria benigna
- Paladar profundo
- Arrugas palatinas prominentes
- Desmineralización e hipoplasia del esmalte
- Maloclusión
- Reabsorciones óseas y radiculares atípicaS
- Limitación de la apertura bucal
- Labios resecos
- Agrandamiento del conducto de Stensen
En la atención odontológica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la existencia de factores desencadenantes de las crisis convulsivas que debemos tener en cuenta para prevenirlas.
- Factores desencadenantes de las crisis convulsivas: Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual. - Ansiedad y estrés.
- Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril).
- Estados fisiológicos (ciclo menstrual).
- Privación del sueño.
- Consumo de alcohol o excitantes.
- Metabólicas (hiperglucemia o hipoglucemia).
- Deshidratación.
- Hiperventilación.
- Luces intermitentes. Ruidos.
- Trastornos gastrointestinales.
- Fármacos.
Para evitar una crisis durante el tratamiento odontológico debemos:
- Posponerlo si ha habido crisis recientes o si se ha suspendido la medicación.
- Citarlo a primera hora y evitar demoras.
- Planificación del tratamiento.
- El ácido valproico puede prolongar el tiempo de sangrado, por lo cual deben solicitarse pruebas antes de someterlos a alguna cirugía.
- Conseguir una adecuada analgesia.
- Uso de ansiolíticos indicados por su médico de cabecera.
- lesiones provocadas por traumatismos o caídas debidas a las crisis epilépticas.
- efectos de la medicación (hipertrofia gingival).
- alteraciones presentes en la cavidad oral (caries, hipoplasia, maloclusión, etc).
- condiciones higiénicas bucales.
BIBLIOGRAFIA
Molina Cabañero Juan Carlos y De la Torre Espí Mercedes, Capítulo 5: CONVULSIONES, Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Págs. 45-50.Página web: epilepsiaenmexico.com/epilepsia-epidemiologia/
www.cenetec.salud.gob.mx/...CRISIS_CONVULSIVA.../GRR_IMSS_24
Atención Odontológica de pacientes con Epilepsia, Dra. Daniela Salinas Docente Efectiva del Centro de Atención Odontológica al Discapacitado, Odonóloga en el Centro Odontológico para el Bebé Especial
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Definiciones:
Espasticidad: La espasticidad se refiere a músculos tensos y rígidos. También se puede llamar tensión inusual o aumento del tono muscular. Los reflejos (por ejemplo, un reflejo rotuliano) son más fuertes o exagerados. La afección puede interferir con la actividad de caminar, el movimiento o el habla.
Atetosis: La atetosis, del griego athetos («sin norma fija») es un síntoma que se da en un 25% de los casos de parálisis cerebral. Son lesiones en el sistema extrapiramidal que se manifiesta en movimientos lentos, involuntarios, incontrolados y sin objeto. Al tener los músculos de la boca afectados, los atestósicos presentan trastornos del lenguaje, pero son buenos formadores de conceptosy su inteligencia no se ve tan afectada como en otros subtipos de parálisis cerebral, como la rigidez o la espasticidad.
Ataxia: La ataxia (del griego a- que significa "negativo" o "sin" y taxiā que significa "orden") es un signo clínico que se caracteriza por provocar la descoordinación en el movimiento de las partes del cuerpo de cualquier animal, incluido el hombre. Esta descoordinación puede afectar a los dedos y manos, a los brazos y piernas, al cuerpo, al habla, a los movimientos oculares, al mecanismo de deglución, etc.
Rigidez: La espasticidad o rigidez muscular es una afección que se manifiesta con músculos tensos y rígidos, tensión muscular involuntaria o aumento del tono muscular con reflejos tendinosos profundos y exagerados que interfieren en la actividad normal de los músculos y hacen que se vuelvan tensos o rígidos. La rigidez muscular puede llegar a interferir en la actividad de caminar, en el movimiento e incluso en el lenguaje.
Temblor: El temblor es un movimiento muscular involuntario y rítmico, que implica movimientos de balanceo (oscilaciones) de una o más partes del cuerpo. Es el más común de los movimientos involuntarios y puede afectar las manos, los brazos, la cabeza, la cara, las cuerdas vocales, el tronco y las piernas.
Bibliografia:
"Temblor", NINDS. Junio 2012.Publicación de NIH 12-4734
Web: espanol.ninds.nih.gov/trastornos/temblor.htm
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Biografia: Gabriela Brimmer
Hija de Miguel y de Sari Brimmer, una acaudalada pareja de judíos suecos que había buscado refugio en México durante la persecución nazi, Brimmer disfrutó durante su infancia de un ambiente cultural familiar muy elevado.
Brimmer nació con una parálisis cerebral tetrapléjica grave de origen perinatal que le impedía cualquier expresión o movimiento excepto en su pie izquierdo. La mujer indígena que la cuidaba, Florencia Sánchez Morales, se convirtió en su apoyo desde los cinco años hasta su muerte y supo detectar sus posibilidades comunicativas.
En 1955, ingresó en el Centro de Rehabilitación Músculo Esquelético en Mexico DF para cursar Primaria, donde la profesora Margarita Aguilar le ayudó a acercarse al mundo de las letras. Se interesó por la literatura y profundizó en ella durante sus estudios en el centro Secundaria 68, donde ingresó en 1964 y donde su profesor de lengua española, el poeta Jorge Aguilar Mora le influyó para que leyera más poesía.
Brimmer luchó para poder acceder a estudios normalizados, también en la enseñanza superior, pese a las dificultades con las que se encontraba. En 1971, se matriculó en Sociología en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en donde cursó tres semestres, pero se vio obligada a abandonar la carrera por decisión familiar. Más tarde, en 1974, volvió a la universidad para matricularse en Periodismo. Sin embargo, debido a las barreras arquitectónicas y humanas de la UNAM, solo pudo cursar nuevamente tres semestres.
A los 30 años, adoptó a una niña recién nacida a la que llamó Alma Florencia y de la que se pudo hacer cargo gracias al apoyo de su propia cuidadora, Florencia Sáchez Morales.
Gaby Brimmer estuvo confinada toda su vida a una silla de ruedas, debido a la parálisis cerebral con la que nació. Su pie izquierdo, único miembro de su cuerpo que le obedecía, se volvió elemental: a través de él, señalando las letras pintadas en un tablero ubicado eternamente bajo sus extremidades inferiores, se comunicó.
De su paso por la Universidad no faltó tiempo para que encontrara en la literatura (que su padre y nana Florencia le leían) el camino para deambular por la poesía que lentamente redactaba en su máquina de escribir que, acorde con los tiempos, bautizó como "Che".
Probablemente, esta historia contra el destino de una vida en silla de ruedas, hubiera pasado desapercibida si la escritora Elena Poniatowska no publica Gaby Brimmer, libro biográfico que narra la vida y da a conocer la obra poética de "gaviota" (como solían decirle).
Luego de la publicación de este texto, la vida de Brimmer fue otra. La sombra cedió su lugar a la luz, Gaby fue llamada para dar conferencias, asistir a congresos, crear talleres de lectura, proponer guiones de cine, apadrinar obras de teatro... ser tema para una película de Hollywood.
Sólo después de fundar, en 1989, la Asociación para los Derechos de Personas con alteraciones Motoras, luego de que el Gobierno de la ciudad de México le otorgó en 1995, la medalla al Mérito Ciudadano, y ocupar al año siguiente la vicepresidencia de la Confederación Mexicana de Limitados Físicos y/o Deficiencias Mentales, Gaby Brimmer fue de nueva cuenta ejemplo de dignidad para los mexicanos.
Y eso quedó confirmado el sábado 15 de enero del 2000, en las Pláticas del Presidente, cuando Ernesto Zedillo dijo que "en memoria de su ejemplar tenacidad para salir avante en la vida, el gobierno de la República creará el Premio Nacional de Rehabilitación Física o Mental, que llevará el nombre de Gabriela Brimmer.
El Centro de Rehabilitación Zapata, ubicado en la ciudad de México, en el que se atiende a niños con parálisis cerebral lleva el nombre de la escritora.
Ciertos párrafos de su poesía nos muestran lo profético (¿irónico?) que puede ser el destino. Ella escribió:
"Quiero morir en un día de invierno gris, feo y frío, para no tener tentación de seguir viviendo. Moriré en esa época del año, porque de todo el mundo he recibido frío. Quiero morir en invierno para que los niños hagan sobre mi tumba muñecos de nieve".
El 3 de enero del 2000, el día de su muerte, la vida y el clima, le complacieron.
Bibliografia:
www.biografias.es › BIOGRAFíAS › Escritores
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