Carolina González Trejo

“CRISIS CONVULSIVAS”

DEFINICIÓN

Las crisis convulsivas son descargas eléctricas neuronales anormales que tiene manifestaciones clínicas variadas de origen multifactorial y que se asocian a trastornos clínicos (anormalidades electroencefalográficas) y que se presentan de manera no provocada, una crisis convulsiva representa un evento de inicio brusco, generalmente auto limitado, caracterizado por una actividad muscular excesiva, pudiendo ser clónica (contracción muscular intermitente y rítmica), tónica (contracción muscular sostenida) o mioclónica (contracción arrítmica de un grupo muscular)

ETIOLOGÍA

Causas más frecuentes de convulsión según la edad

Neonatos

• Encefalopatía hipóxico-isquémica

• Infección sistémica o del sistema nervioso central

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Déficit de piridoxina

• Errores congénitos del metabolismo

• Hemorragia cerebral

• Malformaciones del sistema nervioso central

Lactantes y niños

• Convulsión febril

• Infección sistémica y del sistema nervioso central

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Intoxicaciones

• Epilepsia

Adolescentes

• Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes en niños epilépticos

• Traumatismo craneal

• Epilepsia

• Tumor craneal

• Intoxicaciones (alcohol y drogas)

EPIDEMIOLOGÍA

La epilepsia se considera el evento paroxístico más frecuente en la infancia y ocupa el segundo lugar entre las enfermedades neurológicas, precedida solamente por el retraso mental. Según los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), la prevalencia de esta oscila entre 4 Y 10 por cada 1000 habitantes y la incidencia entre 20 y 70 por cada 100000 habitantes por año.

La tasa de prevalencia en los países latinoamericanos es más elevada a comparación de países desarrollados, actualmente se calcula una prevalencia de 14 a 57 por cada 1000 habitantes. En México el número aproximado de personas que sufren alguna de las formas de crisis epilépticas es de 1.5 a 2 millones de habitantes. De esta población hasta el 76% tienen un inicio en la infancia.

En general se acepta que el 5% de la población tendrá una crisis convulsiva a lo largo de su vida, mientras que la frecuencia de epilepsia oscila entre el 1 y 3%. Entre niños con epilepsia (aproximadamente 1.5 ‐ 1.8% en México), la frecuencia de estado epiléptico es del 1‐5%, domina en lactantes y muestra una mortalidad del 10% en la experiencia del Hospital Infantil de México.

CLASIFICACIÓN

Las crisis epilépticas pueden ser Parciales (cuando los síntomas iniciales representan la activación de un grupo de neuronas circunscrito a parte de una hemisferio cerebral) y pueden tener síntomas: motores o sensoriales localizados a parte de un hemicuerpo, autonómicos o psíquicos (ilusiones, alucinaciones, pensamiento forzado, etc).

Las crisis Generalizadas representan los síntomas derivados de la activación de grupos de neuronas extendidas en ambos hemisferios cerebrales; se clasifican como convulsivas (tónicas, clónicas, tónico-clónicas y mioclónicas) y no convulsivas (ausencias y atónicas).

Es de destacar que solo una minoría de casos con epilepsia tiene convulsiones (contracción muscular repetida e involuntaria), puesto que las crisis parciales son las dominantes en adultos y niños.

Existen un grupo de crisis no clasificables en donde se incluyen los casos en donde no se puede hacer una semiología adecuada (Ej. Crisis durante el sueño) y las crisis neonatales, además de un apartado denominado addendum en el que colocamos casos de crisis cíclicas (ejemplo: convulsiones durante el embarazo) o estados epilépticos aislados.

CRISIS PARCIALES (ataques comienzan localmente).

 A. Ataques parciales simples (motores, sensoriales, autonómicos, psíquicos y compuestos).

B. Ataques parciales complejos.

CRISIS GENERALIZADAS (bilateralmente simétricas, sin comienzo focal)

A. Ausencias (pequeño mal)

B. Ausencia atípica.

C. Mioclónicas (único o múltiple).

D. Clónicas.

E. Tónicas.

F. Tónico-clónicas (gran mal).

G. Atónicas (astática).

H. Crisis inclasificables

Crisis parciales

En las crisis parciales “simples,” la persona permanece consciente pero experimenta sentimientos o sensaciones inusuales. La persona puede tener sentimientos de repente e inexplicables de alegría, ira, tristeza o náuseas. Él o ella también puede oír, oler, ver o sentir cosas que no son reales.

En una crisis parcial “compleja,” la persona tiene una pérdida de la conciencia. Él o ella puede reportar tener una experiencia de ensueño. Las personas que tienen un ataque focal complejo pueden tener extrañas conductas repetitivas como parpadeos, tics, movimientos de la boca o incluso caminando en círculos. Estos movimientos se denominan automatismos.

Crisis Generalizadas

Crisis de ausencias o Petit Mal. Es más frecuente en niños, entre los 3 y 12 años. Se caracteriza por una pérdida brusca del conocimiento, el paciente se queda inmóvil, con la mirada fija y totalmente inexpresivo durante unos 10 o 15 segundos. La crisis termina tan bruscamente como empezó y el paciente se recupera perfectamente, encontrándose totalmente alerta tras el episodio. Estas crisis de ausencias se repiten numerosas veces al día.

Crisis Mioclónicas. Consiste en contracciones breves y bruscas, involuntarias e irregulares en las extremidades, tronco, o músculos faciales. Normalmente, no existe pérdida de conciencia. Crisis Atónicas. Se produce una pérdida repentina del tono de los músculos que mantienen la postura, es decir el enfermo se queda de pronto sin fuerza, como “desplomado”, pudiendo incluso provocar una caída. La duración es cortísima, puede acompañarse o no de pérdida de conocimiento.

Convulsiones tónicas causan la rigidez de los músculos del cuerpo, por lo general los de la espalda, las piernas y los brazos.

Convulsiones clónicas causan movimientos espasmódicos repetidos en los músculos en ambos lados del cuerpo.

Crisis convulsiva tónico clónica generalizada (gran mal). El paciente puede predecir que se aproxima una crisis convulsiva. Presenta un malestar típico anterior a la crisis, denominado PRÓDROMO, el que puede ser apatía, éxtasis, una o más sacudidas mioclónicas del tronco o de las extremidades al despertar, dolor abdominal, diarrea, etc. En más del 50% de los casos hay algún movimiento durante unos cuantos segundos antes de que se pierda el conocimiento, tal como volver la cabeza o los ojos o todo el cuerpo, otras veces acontecen palpitaciones, o alguna sensación desagradable en el epigastrio o sensaciones extrañas en otra parte del cuerpo.

Es el ataque epiléptico más conocido, se caracteriza por una pérdida repentina de la conciencia, con una contracción violenta y generalizada de los músculos tónicos, que da lugar a movimientos rítmicos con sacudidas, acompañados generalmente de mordedura de lengua, emisión de espuma por la boca y relajación de esfínteres. La duración del episodio es aproximadamente de 1 a 3 minutos, a continuación el enfermo experimenta un sopor profundo y un estado postcrítico en el que el enfermo no suele recordar nada.

Crisis atónicas. Se produce una pérdida repentina del tono de los músculos que mantienen la postura, es decir el enfermo se queda sin fuerza, pudiendo incluso provocar una caída, la duración es corta y puede acompañarse o no de pérdida del conocimiento.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico clínico del niño con crisis convulsivas se basa en los datos clínicos obtenidos durante la fase de anamnesis y exploración física por lo que se recomienda abordar con detalle los siguientes puntos:

Antecedentes familiares

•Investigación de enfermedades neurológicas familiares

• Investigación de antecedentes de CE, síndromes o enfermedades epilépticas

Antecedentes personales

•Patología perinatal (trauma obstétrico, encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal, convulsiones neonatales)

• Evolución del desarrollo psicomotor

• Evolución escolar y vida académica

• Consumo de alcohol o drogas

• Convulsiones febriles

• Infecciones neuromeníngeas

• Traumatismos craneoencefálicos

• Otras enfermedades neurológicas o psiquiátricas

• Enfermedades sistémicas

• Tratamientos concomitantes

Padecimiento actual

• Cronopatología de los episodios paroxísticos

• Descripción detallada y pormenorizada de la semiología de los episodios (forma de inicio, desarrollo del episodio, recuperación)

• Indagación minuciosa de los fenómenos motores, autonómicos y del lenguaje durante la fase ictal y peri-ictal

• Investigación dirigida de posibles episodios paroxísticos previos desapercibidos

asociados (mioclonías, auras, ausencias)

• Investigación de síntomas generales y posibles enfermedades asociadas

• Investigación de patología psiquiátrica asociada

Características específicas de la crisis convulsiva

Pruebas complementarias

a) Estudio metabólico. Está indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeños en los que se sospeche una causa metabólica. Deberán determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH, gases bicarbonato, ácido láctico y amoniaco.

b) Punción lumbar. Debe realizarse en todos los niños menores de 12 meses que tienen una convulsión asociada a fiebre y en todos los niños con sospecha de infección intracraneal (meningitis).

c) Tomografía axial computarizada (TAC), resonancia

magnética (RM). Están indicadas en aquellos niños que presentan: signos de hipertensión intracraneal, focalidad neurológica, crisis parciales, focalidad en el EEG, historia de traumatismo previo, o dificultad para controlar las crisis. La RM es más sensible para la detección de patología relacionada con las convulsiones.

d) Niveles sanguíneos de anticonvulsivantes. Se extraerán en los niños con tratamiento previo.

Determinación de tóxicos en sangre. Se hará en caso de sospecha de intoxicación.

e) Electroencefalograma (EEG). Está indicado en todos los niños con una primera convulsión afebril, en las crisis febriles atípicas y en los niños epilépticos en los que el patrón o la frecuencia de las crisis hayan cambiado.

TRATAMIENTO MÉDICO

Para el abordaje es necesario:

Identificar el tipo de crisis epiléptica.

Realizar estudios séricos básicos para identificar causas o factores desencadenantes: Glucosa, Calcio, Magnesio, Sodio y Cloro.

Identificar factores desencadenantes comunes: supresión del medicamento antiepiléptico, desvelo, fiebre asociada a infecciones, etc.

Secuencia de actuación en el tratamiento de las crisis convulsivas

1. Estabilización de las funciones vitales (ABC).

• Vía aérea: Mantener en decúbito lateral (salvo si existe traumatismo previo).

Aspirar secreciones.

Poner cánula orofaríngea.

• Ventilación: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubación endotraqueal)

Valorar: color, movimientos torácicos, frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar, pulsioximetría.

• Circulación: Canalizar vía IV.

S. Glucosado 5%

Valorar: perfusión periférica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensión arterial.

2. Determinación de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio1 (electrolitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes).

3. Si hipoglucemia: S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV.

4. Administración de medicación anticonvulsiva.

• Min. 0-5: Diazepam2 0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg) ó 0,5 mg/kg rectal.

En los niños menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg IV (50 mg en recién nacidos).

• Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam

• Min. 10: Fenitoína 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min (monitorización ECG y TA)

• Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresión respiratoria)

• Min. 30: Fenitoína 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg IV.

habitual es necesario descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infección del SNC, metabolopatía, intoxicación.

TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

En la atención odontológica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la existencia de factores desencadenantes de las crisis convulsivas que debemos teren en cuenta para prevenirlas.

Factores desencadenantes de las crisis convulsivas:

- Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual.

- Ansiedad y estrés.

- Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril).

- Estados fisiológicos (ciclo menstrual).

- Privación del sueño.

- Consumo de alcohol o excitantes.

- Metabólicas (hiperglucemia o hipoglucemia).

- Deshidratación.

- Hiperventilación.

- Luces intermitentes. Ruidos.

- Trastornos gastrointestinales.

- Fármacos

Para evitar una crisis durante el tratamiento odontológico debemos:

- Posponerlo si ha habido crisis recientes o si se ha suspendido la medicación.

- Citarlo a primera hora y evitar demoras.

- Planificación del tratamiento. El ácido valproico puede prolongar el tiempo de  sangrado, por lo cual deben solicitarse pruebas antes de someterlos a alguna cirugía.

- Conseguir una adecuada analgesia.

- Uso de ansiolíticos indicados por su médico de cabecera.

En el examen bucal se deberán evaluar:

- lesiones provocadas por traumatismos o caídas debidas a las crisis epilépticas.

- efectos de la medicación (hipertrofia gingival).

- alteraciones presentes en la cavidad oral (caries, hipoplasia, maloclusión).

- condiciones higiénicas bucales.

Manejo del paciente con una crisis convulsiva durante el tratamiento dental:

En el momento en que se produce la crisis epiléptica debemos:

- Retirar instrumentos y materiales dentales, u objetos con los que el paciente pueda lastimarse.

- Colocarlo preferentemente en el suelo y de costado para favorecer la eliminación de la saliva.

- No interferir en sus movimientos.

- Evitar que se golpee la cabeza o extremidades colocando almohadones.

- Mantener permeable la vía aérea.

- Si se prolonga más de 5 minutos administrar oxígeno con mascarilla.

- Llamar a un Servicio de Urgencia si la crisis dura más de 15 minutos o si se repite una crisis tras otra.

- Luego de la crisis permitir que descanse. Evaluar el grado de vigilia y orientación.

COMPLICACIONES

Broncoaspiración, edema pulmonar neurogénico, hipertermia, insuficiencia renal por rabdomiolisis (se previene al forzar la diuresis y alcalinizar orina), hipotensión, depresión respiratoria y sedación por uso de los anticonvulsivantes.

Referencias bibliográficas

Nirmel KN, Kofke WA, Ropper AH. Estado de mal epiléptico. En: Kofke WA, Levy JH, editores. Procedimientos de cuidados intensivos postoperatorios del Massachusetts General Hospital. 1.ª edición. Barcelona: Salvat Editores; 1990. p. 431-43.

L. Corral-Ansa^a, J.I. Herrero-Meseguer^a, M. Falip-Centellas^b, M. Aiguabella-Macau. Estatus epiléptico. Med. Intensiva v.32 n.4 Madrid mayo 2008.

www.infomed.es, Atención odontoestomatológica del paciente epiléptico.

BIOGRAFÍA DE GABY BRIMER

Gabriela Raquel Brimmer Duglacz nació en la ciudad de México el 12 de setiembre de 1947. Hija de Miguel y de Sari Brimmer, una familia acaudalada de origen judío que buscó refugio en México durante la persecución nazi.

Brimmer nació con una parálisis cerebral tetrapléjica grave de origen perinatal que le impedía cualquier expresión o movimiento excepto en su pie izquierdo. La mujer indígena que la cuidaba, Florencia Sánchez Morales, se convirtió en su apoyo desde los cinco años hasta su muerte y supo detectar sus posibilidades comunicativas.⁵

En 1955, ingresó en el Centro de Rehabilitación Músculo Esquelético en Mexico DF para cursar Primaria, donde la profesora Margarita Aguilar le ayudó a acercarse al mundo de las letras. Se interesó por la literatura y profundizó en ella durante sus estudios en el centro Secundaria 68, donde ingresó en 1964 y donde su profesor de lengua española, el poeta Jorge Aguilar Mora le influyó para que leyera más poesía.⁵

Brimmer luchó para poder acceder a estudios normalizados, también en la enseñanza superior, pese a las dificultades con las que se encontraba. En 1971, se matriculó en Sociología en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en donde cursó tres semestres, pero se vio obligada a abandonar la carrera por decisión familiar. Más tarde, en 1974, volvió a la universidad para matricularse en Periodismo. Sin embargo, debido a las barreras arquitectónicas y humanas de la UNAM, solo pudo cursar nuevamente tres semestres.

A los 30 años, adoptó a una niña recién nacida a la que llamó Alma Florencia y de la que se pudo hacer cargo gracias al apoyo de su propia cuidadora, Florencia Sánchez Morales.

Seguía escribiendo y su madre se convirtió en su mejor crítica. En 1979 con ayuda de Elena Poniatowska editó su primer libro, su biografía. Ese mismo año conoció al cinesta Luis Mandoki, quien hizo posible mostrar al mundo entero la historia de su vida. Luego de la muerte de su madre, Gaby recopiló los cuentos que había escrito, historias acerca de mujeres que viven distintas situaciones, pero que tienen un mismo común denominador: la soledad y falta de alternativa.

En 1989, fundó la Asociación para los Derechos de Personas con Alteraciones Motoras (ADEPAM) con el fin de asesorar, dar servicio médico y psicológico, y promover el respeto a los derechos humanos de las personas con discapacidad, así como facilitar su alfabetización y formación a través del Sistema Abierto de Enseñanza.

El 25 de mayo de 1999 asumió el cargo de vicepresidente de la mesa directiva de la confederación mexicana de limitados físicos y  representantes de deficientes mentales A.C.

El 3 de enero del año 2000, muere esta gran mujer y tenaz escritora, víctima de un paro cardiaco a la edad de 52 años. Falleció en su casa del antiguo barrio de San Ángel, al sur de la ciudad de México.

Reconocimientos:

• En 1995, recibió la Medalla al Mérito Ciudadano.1
• En 1996, fue nombrada vicepresidenta de la Confederación Mexicana de Limitados Físicos y/o Deficiencias Mentales.
• En 1998, Brimmer fue elegida miembro del Comité de la Mujer con Discapacidad para América Latina Región de DPI por la Confederación Mexicana de Personas con Limitaciones Físicas Representantes de los discapacitados mentales (COMELFIRDEM), que tuvo en consideración sus méritos y su competencia en el trabajo.

Clasificación Fisiológica de Parálisis cerebral

Agrupación fisiológica:

El tono muscular puede ser aumentado o disminuido en los niños con parálisis cerebral.

La espasticidad o hipertónica es un tipo de aumento del tono muscular (exceso). Se caracteriza por ser dependiente de la velocidad. Esto se determina mediante la flexión pasiva y que se extiende grupos musculares a través de una articulación. Si una persona tiene la espasticidad en el músculo que está siendo examinado, el clínico sintiera la resistencia al movimiento cuando se varia y la resistencia será más prominente si la extremidad se varió rápidamente en comparación con lentamente. Los niños con espasticidad a menudo tienen más pronunciados los reflejos tendinosos profundos, clonus (ritmos repetitivos del tobillo cuando se mueve rápidamente) y las respuestas plantares extensoras (el dedo gordo del pie se convierte en imagen cuando se golpea suavemente la parte inferior del pie).

Disquinesia se define como movimientos anormales del motor. Cuando el paciente con disquinesia está totalmente relajado acostado sobre su espalda, una gama completa de movimiento y disminuye el tono muscular puede ser encontrado. Sin embargo, cuando intentan movimientos voluntarios, la disquinesia se hace evidente. Los pacientes pueden tener dos funciones diferentes de disquinesia.

Ataxias. Los pacientes con ataxias tienen mala coordinación de los movimientos voluntarios. Estos pacientes pueden ser hipotónica durante los dos o tres primeros años de vida. Suelen caminar con un paso tambaleante de base ancha y tienen poca precisión cuando se trata de alcanzar algo con las manos (llamado dismetría). Ocurre cuando se daña el Cerebelo, causando pérdida de la coordinación muscular y movimientos erráticos. Este tipo de Parálisis Cerebral afecta del 5 al 10% de los niños. Afecta el sentido de balance y percepción de profundidad. Los niños con este tipo de Parálisis Cerebral frecuentemente tienen poca coordinación y un característico tipo de marcha mostrando una separación anormalmente grande entre los pies. Muestran un aumento en esta dificultad para caminar cuando se les apresura o bien cuando intentan precisar sus movimientos, por ejemplo al escribir o intentar abotonar una camisa.

Grupo mixto

Se llama Parálisis Cerebral Mixta cuando el tono muscular está muy disminuido en unos grupos musculares y aumentados en otros. Se caracteriza por presentar dos o más tipos de Parálisis Cerebral en la misma persona. Por ejemplo Atetoide y Atáxica. El tipo más comun de Parálisis Cerebral mixta es la Atetoide-Espástica y el tipo más raro es la Atetoide-Ataxica. Sin embargo, cualquier tipo de combinación puede ocurrir, incluso la asociación de 3 tipos, Espástica-Atetoide-Atáxica (por ejemplo, bajo tono muscular en el tronco y el tono muscular alto de las extremidades) y pueden tener una combinación de espasticidad y distonía. Algunos de estos pacientes también pueden tener la ataxia.

Atetosis
Movimientos involuntarios anormales que son siempre iguales en la misma persona, predominio distal (dedos de manos y pies) y desaparecen durante el sueño. Alternancia continua, lenta y recurrente entre dos posiciones opuestas, tales como pronación y supinación (mano palma arriba y palma abajo)

Tremor
Es un movimiento involuntario, rítmico, oscilante de cualquier parte del cuerpo, causado por contracciones de músculos antagonistas recíprocamente inervados.

Distonía
Son contracciones musculares involuntarias permanentes de una o más partes del cuerpo, debido a una disfunción del sistema nervioso. Por ejemplo: torsiones o deformaciones de alguna parte del cuerpo

Coreiforme
Procede del término griego baile, son movimientos arrítmicos rápidos, espasmódicos, vigorosos e incesantes. Se caracterizan por su irregularidad y variabilidad, afectan cualquier parte del cuerpo, es especial la musculatura bucal, lingual y mandibular.