SEMINARIO MONOGRAFICO DE DIAGNOSTICO INTEGRAL

ALTERACIONES DE LENGUAJE

MARIO JOSÉ DIAZ USLA

DEFINICION

Retraso en la aparición o en el desarrollo de todos los niveles del lenguaje (fonológico, morfosintáctico, semántico y pragmático), que afecta sobre todo a la expresión y, en menor medida, a la comprensión, sin que esto se deba a un trastorno generalizado del desarrollo (TGD), ni a déficit auditivo o  trastornos neurológicos.

DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE EN NIÑOS

Conozcamos, antes, el desarrollo del lenguaje desde las primeras etapas y según el curso habitual. Existen al respecto diferentes modelos, aquí exponemos el de Cantwell y Baker (1.987) dado que hace explicito de forma muy concreta la evolución y progresiva complejidad que va alcanzando el lenguaje a medida que el niño se desarrolla.

a) Etapa prelingüística (del primer mes hasta el año)
En esta primera etapa ya se adquieren formas de comunicación temprana como el llanto, la sonrisa o las vocalizaciones que intercambian con el adulto, adquiriendo éstas significado en la interpretación que el adulto da a tales manifestaciones.
Antes de los 6 meses ya da muestras de una audición selectiva respondiendo a determinados sonidos e ignorando otros.

b) Primeras palabras (entre los 12 y 18 meses)
A esta edad empiezan a surgir las primeras palabras aisladas con intención comunicativa. Estas palabras suelen ir acompañadas todavía por gestos y entonaciones que amplían su capacidad para expresar intenciones y pensamientos en una sola emisión.
Es en esta etapa donde se produce lo que Piaget denominó “lenguaje egocéntrico” ya que el niño dirige sus emisiones en voz alta hacia sí mismo.

c) Combinación de dos palabras (18 a 24 meses)
Las palabras sueltas de la etapa anterior empiezan a combinarse. Normalmente esto sucede cuando su vocabulario es ya de unas 50 palabras aproximadamente. La comprensión del lenguaje aumenta si bien suele repetir partes de las emisiones de los adultos (ecolalias).

d) Etapa de la frase simple (2 a 3 años)
En este período se empiezan a construir las primeras oraciones de 2 o 3 palabras a los que se van incorporando determinados morfemas o inflexiones. Es el inicio de la conversación real, disminuyendo el lenguaje dirigido a sí mismo y asumiendo el aprendizaje de las normas que rigen la comunicación social del lenguaje.

e) Desarrollo gramatical (3 a 4 años)
Es una etapa de grandes avances en la evolución del lenguaje, especialmente en el dominio de la gramática con oraciones cada vez más complejas. Aproximadamente aparecen 1.000 palabras nuevas en el vocabulario. También se adquiere conceptos espaciales y temporales, comenzando a describir hechos presentes, pasados y futuros.

f) Desarrollo posterior (a partir de los 4 años)
Ahora el sistema lingüístico se va perfeccionando y se cometen menos errores gramaticales. Aumenta considerablemente su capacidad para comprender los sentidos figurados, distanciándose del significado literal. Su lenguaje va madurando y adaptándose al interlocutor y al contexto donde se produce.

EPIDEMIOLOGÍA. Los trastornos del habla y el lenguaje afectan hasta al 8% de los niños en edad preescolar. Se cree que casi el 20% de los ni- ños de 2 años presenta retraso en el comienzo del habla. A los 5 años de edad, el 19% de los niños presenta un trastorno del habla y el lenguaje

(6,4% trastorno del habla, 4,6% trastorno del habla y el lenguaje y 8% trastorno del lenguaje). El tartamudeo del desarrollo se presenta en el 4- 5% de los niños de 3-5 años y en el 1% de los adolescentes. Los tras- tornos del habla o del lenguaje son dos veces más frecuentes en los ni- ños que en las niñas.

ETIOLOGÍA.

Los factores genéticos parecen desempeñar un papel importante, influyendo en la forma de aprender a hablar del niño. Los trastornos del lenguaje parecen agruparse en familias. El estudio detallado de los ante- cedentes familiares puede identificar trastornos del habla o el lenguaje, pasados o actuales, hasta en el 30% de los familiares de 1.er grado de los niños probando. Se puede esperar que los niños cuyos padres presentan dificultades del lenguaje estén expuestos a una estimulación pobre del lenguaje y su modelo de lenguaje sea inadecuado. Los estudios en gemelos han puesto de manifiesto la tasa de concordancia entre las bajas puntuaciones en las pruebas de lenguaje y/o antecedentes de terapias del habla en aproximadamente el 50% en dicigotos y >90% en monocigotos. Se han identificado diversos genes potencia- les, pero no se han establecido marcadores genéticos consistentes. El mecanismo genético más verosímil consiste en la interrupción del ritmo de acontecimientos del neurodesarrollo prenatal que afecta a la migración de las células nerviosas desde la matriz germinal hasta la corteza cerebral.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Los trastornos primarios del desarrollo del habla y el lenguaje suelen presentarse en ausencia de alteraciones motoras o cognitivas más importantes. Los trastornos de la comunicación son la alteración comórbida más frecuente en los pacientes con trastornos cognitivos generalizados (autismo o retraso mental; v.), anomalías estructurales de los órganos del habla (insuficiencia velofaríngea por fisura palatina) y enfermedades neuromotoras que afecten a la coordinación motora oral (disartria por parálisis cerebral u otras enfermedades neuromusculares).

Clasificación.

trastorno del lenguaje pragmático. La capacidad para comunicarse de manera eficaz con otros depende del dominio de una serie de habilidades que van más allá de la simple comprensión de las palabras y de las reglas gramaticales.

Retraso mental La mayoría de los niños con retraso mental leve aprende a hablar a un ritmo más lento de lo normal, aunque sigue una secuencia de adquisición del lenguaje normal y con el tiempo domina las habilidades básicas de comunicación. Puede encontrar dificultades con conceptos y usos del lenguaje de mayor nivel. En los casos de retraso cognitivo moderado o grave puede existir mayor dificultad en la adquisición de las habilidades básicas de comunicación. Aproximadamente la mitad de las personas con un CI <50 puede comunicarse utilizando palabras sueltas o frases sencillas; el resto generalmente no habla.

Autismo y trastornos generalizados del desarrollo

Síndrome de Asperger

A medida que maduran, las alteraciones del lenguaje pragmático y de la esfera social de orden superior se vuelven prominentes. Estos niños presentan un rango excepcionalmente reducido de intereses, muy absorbentes y que interfieren con el aprendizaje de otras habilidades y de la adaptación social. Los niños pueden entablar monólogos verbosos, prolijos, acerca de sus temas de especial interés, prestando poca atención a la reacción de los demás.

Mutismo selectivo

El mutismo selectivo se define como la incapacidad para hablar en situaciones sociales específicas, a pesar de hablar en otras situaciones. Suele tratarse de un síntoma de un tras- torno de ansiedad subyacente. Los niños con mutismo selectivo pueden hablar normalmente en ciertas situaciones, como en su casa, o cuando están a solas con sus padres, pero no hablan en otros contextos sociales, como en el colegio, o en otros lugares que no sean su casa. Otros síntomas asociados al mutismo selectivo pueden ser la timidez excesiva,

Trastorno aislado del lenguaje expresivo. El trastorno aislado del lenguaje expresivo (síndrome del hablador tardío) es un diagnóstico que suele ser retrospectivo y es más frecuente en varones que en mujeres.

TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA


Disartria.

La disartria resultante afecta al habla y a funciones no relacionadas con el habla (reírse, masticar).

Apraxia verbal. La dificultad para planear y coordinar los movimientos para la producción del habla puede dar lugar a un habla inconsistente, distorsionada

Trastorno fonológico. Los niños con trastorno fonológico del habla a menudo son ininteligibles, incluso para sus progenitores.

Trastorno de la audición. La hipoacusia puede ser una causa importante de retraso o trastorno del desarrollo del lenguaje. Aproximadamente 16-30/1.000 niños presentan hipoacusia moderada-grave lo suficientemente importante para afectar el progreso educativo

Hidrocefalia. Algunos niños con hidrocefalia presentan el denominado «síndrome del cóctel». Aunque pueden utilizar palabras sofistica-das, su comprensión de conceptos abstractos puede ser reducida y sus habilidades de conversación pragmáticas pueden ser débiles, lo que resulta en la discusión superficial

Trastorno de la fluidez(tartamudeo).

El tartamudeo consiste en las repeticiones frecuentes e involuntarias, el alargamiento (prolongaciones) o la detención (bloqueos, pausas) de sílabas o sonidos, que empeoran cuando la sintaxis es difícil o el componente emocional es exigente. La Organización Mundial de la Salud define el tartamudeo como un trastorno del ritmo del habla en el que el paciente sabe con exactitud lo que quiere decir, pero a la vez presenta dificultades para decirlo debido a la repetición involuntaria, la prolongación o la detención del sonido.

SIGNOS INDICATIVOS DE ALTERACIONES DE LENGUAJE

·      Ausencia de balbuceo, señalar objetos o gesticulación a los 10-12 meses

·      No entender órdenes sencillas a los 18 meses


·      No utilizar ninguna palabra a los 18-21 meses
No usar combinaciones de palabras a los 24 meses

·      El habla es difícil de entender para los padres a los 24-36 meses

·      El habla es difícil de entender a personas ajenas a la familia a los 36-48 meses


·      El niño evita situaciones en las que debe hablar
Tartamudeo mayor que el usado para liberar tensión, repetición de palabras enteras Toda regresión del lenguaje o de las habilidades sociales a cualquier edad

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO

Evaluación psicológica. La evaluación psicológica de un niño pequeño con un trastorno de la comunicación debe perseguir 2 objetivos principales. La capacidad cognitiva no verbal debe valorarse para de- terminar si el niño padece retraso mental, y las conductas sociales del niño deben evaluarse para determinar la existencia de autismo o de una forma de TGD. Otras consideraciones diagnósticas pueden ser los tras- tornos emocionales, como la ansiedad, depresión, trastornos del estado de ánimo, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos del aprendizaje académico y trastorno por hiperactividad con déficit de atención.

CLASIFICACION

. Alteraciones de la voz:

Cualquier alteración laríngea ocasiona trastornos en la emisión de la voz. De los cuatro elementos constitutivos del sonido (intensidad, tono, timbre y duración), los tres primeros tienes su origen en la laringe.

En ocasiones, el origen de los problemas de voz es traumático (accidentes, sustos), ambiental (elevación de la voz en situaciones ruidosas), funcional (pólipos, nódulos en la garganta) o orgánico (malformaciones laríngeas).

Podemos dividir las alteraciones de la voz en:

  Disfonía: Alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades (intensidad, tono o timbre) debido a un trastorno orgánico o a una incorrecta utilización de la voz.

  Afonía: Es la ausencia total de la voz aunque de forma temporal.

 Alteraciones de la articulación:

Existen tres trastornos específicos:

Dislalias.

Son trastornos en la articulación de uno o varios fonemas por sustitución (elexante en lugar de elefante), omisión (efante en lugar de elefante), inserción (elefrante en lugar de elefante) o distorsión (elerrrrrante en lugar de elefante) de los mismos.

Pascual clasifica las Dislalias en:

  Dislalia evolutiva/fisiológica: Es una alteración que tiene que ver con la madurez del niño: hasta los 4 ó 5 años de vida, los niños no son capaces de articular correctamente ciertos fonemas debido a la etapa lingüística en la que se encuentran. Son defectos articulatorios inherentes al proceso de aprendizaje. Este tipo de dislalia suele remitir o desaparecer con el tiempo espontáneamente sin mayor importancia.

  Dislalia audiógena: Su origen se debe a una deficiencia auditiva que impide captar adecuadamente el fonema y, con ello, su reproducción (el niño que no oye bien no articula correctamente). Es muy importante la detención precoz (este problema tiene una razón de peso, no es un capricho del niño).

  Dislalia funcional: Es una alteración producida por un mal funcionamiento de los órganos articulatorios sin que exista etiología orgánica.

  Dislalia orgánica/Disglosia: La alteración de la articulación se debe a malformaciones de los órganos del habla que suelen ser innatas. En función del órgano afectado podemos hablar de disglosias labiales, mandibulares, dentales, linguales o palatales.

Disartrias.

Son trastornos en la articulación de la palabra debido a lesiones en el SNC que afectan a la articulación de todos los fonemas en que interviene la zona lesionada. La gravedad va a depender de la zona lesionada y de su extensión (el caso más extenso sería la anartria o incapacidad para articular los fonemas de las palabras.

En función de las lesiones producidas en el SNC hablamos de:

  Disartria flácida: Se localiza en la neurona motriz inferior.

  Disartria espástica: Se localiza en la neurona motriz superior.

  Disartria atáxica: Se localiza en el cerebelo.

  Disartria hipocinética/hipercinética: Se localizan en el sistema extrapiramidal (la diferencia entre ambas son muy sutiles).

Alteraciones de la fluidez verbal:

Disfemia.

Es una alteración en el ritmo del habla que se caracteriza por la existencia de repeticiones de sonidos y de bloqueos que se producen en una situación comunicativa. Los síntomas de este trastorno varían según el caso, el interlocutor, el contenido del discurso, el contexto, etc. Las manifestaciones disfémicas se pueden agrupar en torno a tres aspectos:

La verdadera tartamudez habría que situarla alrededor de los 10 años, donde se aconseja una intervención logopédica.

En cuanto a los factores etiológicos, cabe señalar que no existe uno único, sino un conjunto de ellos. No existe una causa, sino una variedad de factores que pueden interaccionar de diferente forma.

Alteraciones del lenguaje.

Mutismo.

Este trastorno consiste en la desaparición total del lenguaje, de forma repentina o progresiva. Puede ser tras un choque afectivo, histérico, por enfermedad laríngea o de “unos días”.

Podemos diferenciar entre:

  Mutismo neurótico: Lo explican más aspectos ambientales (vivencias, experiencias) que psicóticos. Si persiste más allá de los 6 años cera importantes limitaciones. El mutismo total es excepcional.

  Mutismo psicótico: Es más grave. El niño de 3 a 6 años se asemeja el autista. Entre los 6 años y la pubertad es difícil comenzar una evolución psicótica; más bien se trata de un problema de tipo psiquiátrico.

 Retraso en el desarrollo del lenguaje.

Es un término amplio empleado para englobar aquellos retrasos en la aparición y/o desarrollo del lenguaje SIN que existan síntomas de déficits intelectuales, sensoriales o motrices. Se trata de niños cuyo proceso de adquisición y desarrollo del lenguaje no se realiza conforme a las etapas que suelen establecerse como “normales”. Entre las características que consideramos más importantes destacamos:

• Aparición de las primeras palabras después de los 2 años (lo normal sería antes del año y medio).

• La unión de palabras no aparece hasta los 3 años.

• Vocabulario reducido a los 4 años.

• Comprensión del lenguaje superior a la expresión.

• Desinterés comunicativo, poca receptividad.

• Importante desarrollo comunicativo del gesto (lo emplea como recurso).

• Inmadurez en la lateralidad.

Existen diversos grados de severidad de los retrasos del lenguaje:

  Dificultades articulatorias asociadas a una alteración en la construcción de frases.

  Dificultades articulatorias asociadas a un desarrollo verbal lento.

  Dificultades articulatorias asociadas a déficits expresivos y comunicativos.

Afasias.

Son trastornos de origen cerebral SIN que haya lesión en las vías motoras o auditivas, pero sí en las vías expresivas y comunicativas.

PRONÓSTICO. Aunque la mayoría de los niños mejora sus capacidades comunicativas con el tiempo, el 50-80% de los niños en edad preescolar con retraso del desarrollo del lenguaje e inteligencia no verbal normal sigue mostrando alteraciones del lenguaje hasta 20 años después del diagnóstico inicial. Las dificultades del lenguaje en edades tempranas se relacionan estrechamente con alteraciones tardías de la lectura. Aproximadamente el 50% de los niños con trastornos tempranos del lenguaje presentará más tarde problemas de lectura y el 55% de los niños con problemas de lectura posee antecedentes de alteraciones tempranas del desarrollo del lenguaje oral.

TRATAMIENTO

Los métodos de intervención en el lenguaje han variado desde el trabajo directo con el niño, en situaciones estructuradas, a otras formas más naturales basadas en el juego y en su propio ambiente con implicación de los familiares.
Como objetivo general siempre hay que buscar estimular y motivar al niño para que participe activamente. Desde este punto de vista no se trata tanto de insistir en que el niño hable o comprenda adecuadamente, sino de crear las condiciones para que el lenguaje tenga lugar de forma espontánea.

El tratamiento más formal de los diferentes trastornos suele efectuarse a través de la intervención logopédica. Hoy en día disponemos de numeroso material de apoyo visual e informático que ofrecen un contexto más amigable para los niños y, por tanto, mejorar su motivación en la consecución de los diferentes objetivos marcados.

En los trastornos de pronunciación o fonológicos, la intervención directa del logopeda con el niño en sesiones estructuradas es muy eficaz. El tratamiento incluye un entrenamiento en la producción de sonidos mediante ayudas visuales (gesticulación manual o símbolos que ilustran la forma correcta de pronunciar) y la imitación del modelo (logopeda). También se incluyen ejercicios para resolver las confusiones entre diferentes fonemas.

Respecto a los otros trastornos del lenguaje (expresión, comprensión o mixto) parece que la mejor opción, en general, pasa por combinar el tratamiento logopédica individual con la intervención mediada por la familia. En este último caso, el logopeda o profesional, tras identificar el problema y marcar los objetivos, instruye a los padres en diferentes habilidades para aplicarlas en casa con el niño.

BIBLIOGRAFIA

·      NELSON, tratado de pediatría

·      Medicina en odontología, Jose Luis Castellanos

FARMACOS OTOTOXICOS

AINEs

Dentro de esta gran familia, el principal fármaco ototóxico es el ácido acetilsalicílico. Existen referencias de pérdida auditiva unilateral de aparición repentina debida a hemorragias en el laberinto del oído interno en pacientes tratados con ácido acetilsalicílico por su efecto antiagregante plaquetario. Además, dosis altas de este fármaco pueden producir acúfenos (zumbido en los oídos) y otras alteraciones auditivas.

Aminoglucósidos

La toxicidad coclear se manifiesta por sordera, mientras que la toxicidad vestibular produce vértigos.

El riesgo de ototoxicidad es mayor con la neomicina que con los demás aminoglucósidos. La estreptomicina y la gentamicina afectan principalmente a la función vestibular, mientras que la neomicina, la kanamicina y la amikacina son más tóxicas en la zona coclear.

Cisplatino

El cisplatino es un fármaco utilizado en quimioterapia para el tratamiento de varios tipos de cáncer.

La ototoxicidad, más común en niños, se produce por la lisis (muerte) de las neuronas de la cóclea.

La pérdida de la audición es progresiva, dosis dependiente y está condicionada por otros factores como la edad, la función renal y la presencia de una lesión ótica previa. No existe ningún tratamiento efectivo para prevenir este efecto secundario de gran trascendencia.

Diuréticos del asa

Eritromicina

puede provocar sordera neurosensorial de diferente grado como efecto indeseable. Generalmente, este efecto ototóxico es reversible, desapareciendo una vez suspendido el tratamiento.

Puede aparecer tinnitus e incluso toxicidad vestibular

Quinina

Su efecto ototóxico puede ser permanente, especialmente a dosis altas y en tratamientos prolongados, aunque puede aparecer también a dosis terapéuticas.

Mefloquina

Entre sus efectos secundarios se encuentran alteraciones del equilibrio derivados de la toxicidad en el órgano vestibular

Vancomicina

Posee un destacable efecto ototóxico, ya que incluso a dosis terapéuticas puede aparecer sordera que, en la mayor parte de los casos, desaparece al suspender el tratamiento. Dada su toxicidad, su uso clínico está limitado.